各区县卫生局 ，市疾病预防控制中心，各职业健康检查机构：
根据《卫生部监督局关于印发<重点职业病监测技术方案>的通知》（卫监督职便函〔2010〕076号）、《卫生部办公厅关于印发〈2010年食品安全保障项目管理方案〉和〈2010年职业病防治项目管理方案〉》（卫办监督发〔2010〕139号）要求，结合本市实际，我局组织制定了《上海市重点职业病监测技术方案》。现印发给你们，请遵照执行。
《上海市重点职业病监测技术方案》请至市卫生局网站：www.smhb.gov.cn 下载。
为有效保护劳动者健康，及时掌握本市重点职业病的发病及作业场所职业病危害的特点、规律和趋势， 特制定2010年上海市重点职业病监测技术方案。
一、目的
开展职业病监测旨在对接触重点职业病危害因素的人群，按照《职业健康监护管理办法》（卫生部令第23号）、《职业健康监护技术规范》（gbz 188-2007）的要求，收集健康状况改变及其相关信息，了解本市不同区县或同一区县同一种职业病的发病状况和影响因素，从而为分析重点职业病发病特点、规律和趋势，评价重点职业病预防控制效果提供依据。开展职业病危害因素监测旨在按照《工作场所空气中有害物质监测的采样规范》（gbz 159-2004）及相关卫生检测标准的要求，通过对作业场所特定职业病危害因素的个体采样和检测，系统地收集、汇总、分析并评价不同区县、行业、工种作业场所职业病危害因素的危害水平及其影响因素，评估作业场所职业病危害因素暴露的现状及长期趋势，为制定作业场所重点职业病危害因素控制策略措施提供依据。
二、监测项目
根据《卫生部办公厅关于印发〈2010年食品安全保障项目管理方案〉和〈2010年职业病防治项目管理方案〉》（卫办监督发[2010]139号）要求，本市锰中毒、汞中毒、有机溶剂（苯及苯系物等）中毒3种职业病列入2010年国家职业病哨点监测项目的病种。
三、监测点的设置、确定
（一）监测点的设置原则
1、在本市存在锰、汞、苯及苯系物等重点职业病危害因素的用人单位和重点危害人群中建立监测点。
2、根据用人单位规模、所在行业、经济类型、所在区县的代表性设置监测点，同时考虑到监测点的可持续性。
3、根据科学和可行的原则确定监测点的数量以及监测点单位监测人群的数量。
4、区县疾病预防控制中心要具有一定的职业病监测工作基础和能力，能够承担并持续完成监测任务。
（二）监测点的确定方法
汞中毒的监测实施全面监测，即本市含汞作业的所有企业均为监测企业。
锰中毒、苯及苯系物中毒实施抽样监测，即在全面摸底调查的基础上，对重点企业按照规模、行业、经济类型、所在区县进行分层抽样。
1、摸底调查
结合本市企业职业卫生档案，对涉及锰、汞、苯系物等重点职业病危害因素的用人单位进行全面摸底调查。调查时要兼顾非正规经济组织（家庭作坊式企业）。摸底调查内容见附件2。
2、确定重点企业
重点企业的标准包括：
（1）《职业病危害分类目录》中所列举的行业内所有的企业；
（2）本市历年发生重点职业病的行业内所有的企业；
（3）根据摸底调查数据分析，锰、汞、苯系物等重点职业病危害因素接触人群较多的行业内所有的企业。
3、确定监测点企业
对重点企业，按一定的比例（一般为≥10%），根据区县、规模、行业进行随机化抽样。
四、监测指标
（一）重点职业病监测指标
按照《职业健康监护管理办法》（卫生部令第23号）的规定，劳动者职业健康监护资料收集内容主要包括劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史；职业健康检查结果及处理情况；职业病诊疗等劳动者健康资料。
（二）重点职业病危害因素监测指标
1、作业场所职业病危害因素暴露浓度
包括浓度水平（twa、stel）和超限倍数。
2、暴露情况监测指标
包括暴露人数、暴露地点、主要工种、暴露时间
（三）职业卫生预防控制管理监测指标
1、用人单位职业卫生管理情况
包括机构、人员、职业卫生评价、制度、职业卫生档案、警示标识、公告栏、培训等。
2、全市和各区县职业卫生管理情况
（1）基本情况。包括人口、经济指标、上年度辖区面积、主要自然资源、常住人口（男、女，年龄分布，受教育程度，城乡人口等）、劳动力人口（常住劳动力人口、流动劳动力人口）、死亡情况（死亡人数、死因构成等）、生产总值及构成。
（2）产业分布和职业人口指标。上年度辖区内的企业基本情况、主导工业的分布情况、产业结构、主要经济指标、职工数、生产工人数、主要职业病危害、接触职业病危害人数、生产总值及构成。
（3）有关职业卫生情况。职业病发病情况、职业卫生资源基本情况，包括卫生机构、人力、资金和设备等。
（4）重点职业病危害企业基本情况。主要原材料、主要产品、年产值，企业职工数、生产工人数、接触职业病危害人数，主要职业病危害因素，职业病危害防护措施，职业卫生组织管理、用于职业病防治的年度经费、工伤保险缴纳情况，历史职业病发病情况等。
五、监测方法
（一）重点职业病监测
1、调查劳动者健康基本情况
对监测点企业内接触重点职业病危害因素的劳动者的健康基本情况进行调查。调查表见附表2《劳动者健康基本情况表》。
2、职业健康检查
对重点职业病危害因素接触人群进行职业健康检查（上岗前、岗中、离岗前、应急）。职业健康检查项目按照《职业健康监护管理办法》（卫生部令第23号）和《职业健康监护技术规范》（gbz 188-2007 ）的规定执行。
3、职业病诊断和统计报告
对汞中毒、锰中毒、苯及苯系物中毒等重点职业病发病、患病、死亡、分布特征等情况开展监测。
汞中毒按照《职业性汞中毒诊断标准》（gbz89-2007）执行；锰中毒按照《职业性慢性锰中毒诊断标准》（gbz3-2006）执行；苯中毒按照《职业性苯中毒诊断标准》（gbz68-2006）执行；甲苯中毒按照《职业性急性甲苯中毒诊断标准》（gbz16-2002）执行。
职业病病人信息按照《职业病防治法》、国家有关规定以及《上海市职业病报告管理办法》进行统计和报告。
新发个案病例填写《劳动者职业病报告卡》，具体见附表4。
4、收集职业健康监护资料
采用附表3《劳动者健康检查、诊疗情况表》，收集监测哨点企业的重点职业病危害因素接触人员的职业健康监护信息。
通过收集以上数据和资料，建立健全劳动者职业健康监护档案，动态分析劳动者健康状况改变，摸清职业病发病的特点、规律和趋势。
（二）重点职业病危害因素监测
1、劳动卫生学调查
作业场所重点职业病危害因素暴露指标通过劳动卫生学调查获得。调查表见附表6《上海市重点职业病危害因素监测调查表》。
2、作业场所重点职业病危害因素检测
作业场所重点职业病危害因素监测指标通过作业场所采样和实验室检测获得。采样方法按照《工作场所空气中有害物质监测的采样规范》（gbz 159-2004）执行，要求必须进行个体采样。汞及其化合物检测方法按照《工作场所空气中汞及其化合物的测定方法》（gbz/t 160.14-2004）执行；锰及其化合物检测方法按照《工作场所空气中锰及其化合物的测定方法》（gbz/t 160.1?3-2004）执行；苯及苯系物检测方法按照《工作场所空气有毒物质测定芳香烃化合物》（gbz/t 160.42-2007）执行。
（三）职业卫生预防控制管理监测指标
1、用人单位职业卫生预防控制管理监测指标通过劳动卫生学调查获得。调查表见附表6《上海市重点职业病危害因素监测调查表》。
2、采用附表5《辖区职业病防治工作情况表》调查全市和各区县职业卫生预防控制管理情况。
六、职责与分工
（一）市卫生局负责组织、协调开展全市重点职业病监测工作，提供必要的保障；制定下发本市重点职业病监测技术方案，明确任务和要求；组织汇总和分析监测数据和资料，并将数据、资料和工作总结上报卫生部监督局和中国疾病预防控制中心。
（二）区县卫生局负责组织制定辖区重点职业病监测技术方案；负责组织实施辖区监测工作、监管以及效果评估，落实专人责任；及时汇总、审核辖区监测数据、资料和工作总结，并于2011年7月10日前一式两份（含书面版和电子版）上报市卫生局和市疾病预防控制中心；定期发布工作简报；并接受市卫生局对资金使用情况和项目实施效果的专项检查。
（三）市疾病预防控制中心负责具体制定本市重点职业病监测技术方案；对全市重点职业病监测工作进行培训和技术指导；根据市卫生局要求，负责全市重点职业病监测工作数据、资料的审核、汇总、分析，并将数据、资料和工作总结于2011年8月10日前一式两份（含书面版和电子版）报市卫生局；组织对全市职业病监测工作的质量控制；具体落实上级部门督查、考核和评估工作。
（四）区县疾病预防控制中心负责具体实施辖区内重点职业病监测工作；对调查工作进行培训；开展重点职业病危害因素监测、质量控制；负责辖区数据库的汇总分析、报告撰写等。
（五）职业健康检查机构负责开展对相关用人单位劳动者的职业健康检查；组织填写《劳动者健康基本情况调查》和《劳动者健康检查、诊疗情况表》，及时将资料报送用人单位所在地的区（县）疾病预防控制中心。
七、时间安排
时间 | 工作任务 | 责任部门 |
2010年8月-9月 | 制定本市重点职业病监测技术方案及编制经费预算； | 市卫生局、市cdc |
2010年10月－11月 | 完成本市重点职业病监测的摸底调查； | 市cdc、区县cdc |
2010年11月－12月 | 完成作业场所职业病危害因素（苯及苯系物）监测； | 市cdc、区县cdc |
2011年1月-6月 | 辖区职业病防治工作情况调查；职业病危害因素监测；汞、锰、苯及苯系物职业接触人群基本情况调查和职业健康检查；相关职业病报告及管理；督导与质控。 | 区县cdc、职业健康检查机构、市cdc |
2011年7月 | 区县卫生局向市卫生局和市疾病预防控制中心上报辖区监测资料、数据和辖区工作总结。 | 区县卫生局，区县cdc； |
2011年8月 | 全市数据汇总和分析；市cdc向市卫生局报送全市监测资料、数据及工作总结；市卫生局向卫生部和中国cdc上报全市监测资料、数据及工作总结 | 市卫生局、市cdc |
八、工作要求
（一）加强审核，确保监测数据、资料（数据库）质量。承担重点职业病监测工作的区县卫生局、各级疾病预防控制中心和职业健康检查机构要加强对监测数据、资料（数据库）的审核，包括监测资料的规范性、完整性，调查表内容的缺项值、极端值或歧义值以及逻辑错误等。重点职业病监测原始数据、资料（数据库）要长期保存，遵守有关职业病防治的保密原则。
（二）加强培训和技术指导。根据工作需要情况，市疾病预防控制中心要对各区县疾病预防控制中心、职业性健康检查机构承担职业病监测、调查、职业健康检查和职业病报告的业务技术骨干、具体从事监测工作的人员进行培训，确保能顺利开展监测工作。
市疾病预防控制中心负责对各区县监测工作进行质量控制和督导，组织专家到现场检查和督导监测工作并提供相应的技术支持。
（三）加强管理。市疾病预防控制中心、各区县卫生局要将重点职业病监测作为一项基础性和常规性的业务工作，纳入工作计划，安排技术骨干，并保持人员相对稳定，确保项目按时完成。项目结束后，要组织有关人员，认真撰写工作总结，内容包括监测工作开展情况，对辖区内监测的重点职业病发病特点、规律和趋势进行分析，得出结论，提出对重点职业病监测工作的建议等。
市疾病预防控制中心联系人：贾晓东，刘美霞
联系电话：021-62758710-1526
传真：021-62951860
电子邮箱：mxliu@scdc.sh.cn
市卫生局联系人：吴晓霞
联系电话：021-22121606
传真：021-22121611
电子邮箱：wuxiaoxia@smhb.gov.cn
附件1、上海市重点职业病监测点设立情况表
附件2、调查表
调查表1上海市汞、锰、苯及苯系物作业企业摸底调查
调查表2劳动者健康基本情况表
调查表3劳动者健康检查、诊疗情况表
调查表4劳动者职业病报告表
调查表5辖区职业病防治基本信息
调查表6 上海市重点职业病危害因素监测调查表
附件3：监测依据
附件1
上海市重点职业病监测点设立情况表
区县 | 监测企业数 | ||
苯及苯系物 | 锰 | 汞 | |
宝山 | 11 | 10 | 2 |
崇明 | 9 | 5 | 4 |
奉贤 | 18 | 20 | -- |
嘉定 | 9 | 20 | 3 |
金山 | 11 | 10 | 1 |
卢湾 | 1 | 1 |
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闵行 | 21 | 10 | 1 |
浦东 | 39 | 40 | -- |
普陀 | 7 | 5 | -- |
青浦 | 24 | 20 | 1 |
松江 | 21 | 20 | 2 |
徐汇 | 5 | -- | 1 |
杨浦 | 4 | 10 | -- |
闸北 | 6 | 5 | -- |
合计 | 186 | 176 | 15 |
附件2调查表
调查表1
上海市汞、锰、苯及苯系物作业企业摸底调查
区县 | 社区 | 序号 | 企业名称 | 档案代码 | 规模 | 规模代码 | 行业 | 行业代码 | 经济类型 | 经济类型代码 | 重点职业病危害因素 | 职工总数 | 重点职业病危害因素接触人数 | 是否开展委托监测 | 是否开展健康监护 | 是否发生过职业病 |
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调查表2
劳动者健康基本情况表
一、一般情况
1.企业编码 1.单位名称 2.身份证号__________________2.姓名 3.工号 4.性别 ①男 ②女 5.民族 （按国标） 6.出生地 省 地市 区县 （按国标） 7.婚姻状况 ①未婚 ②已婚 ③其他 8.近亲结婚 ①是 ②否 9.初婚年月：¨¨¨¨年¨¨月 10.配偶出生年月：¨¨¨¨年¨¨月 11.配偶从事工作性质 ①有毒有害作业 ②非有毒有害作业 12.是否是外来务工人员①是 ②否
三、月经史
四、生育史（已婚职工均需填写）
五、其他相关问题 |
劳动者职业史情况
身份证号：
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姓名：
开始年月 | 终止年月 | 工作单位 | 主要 职业危害 | 次要 职业危害 | 个人防 护用品 | 部门（车间）名称 | 工段 （班组） | 工种 |
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劳动者既往病史情况
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姓名：
病名 | 疾病编码 | 诊断年月 | 诊断单位类别 |
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劳动者家族疾病史情况
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姓名：
与本人关系 | 曾患病名 | 曾患病编码 | 诊断单位类别 | 诊断年月 | 现况 | 死亡年月 |
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调查表3
劳动者健康检查、诊疗情况表
一、访谈记录（问诊）
身份证号：
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姓名：
访谈日期：：201_年_月_日
职业性健康检查类型：①上岗前②岗中③离岗前 ④应急
是否是外来务工人员①是 ②否
在过去的30天内你是否有下述症状？①有 ②无
项目 | 结果 |
| 项目 | 结果 |
肌肉骨骼系统 | 发热样症状 | |||
颈区痛 | 咽喉痛、鼻塞 | |||
肩膀痛 | 眼刺激症状 | |||
臂痛 | 胃痛 | |||
手腕部疼痛 | 恶心 | |||
下背痛 | 心理状况 | |||
髋关节或膝关节痛 | 沮丧或情绪低落 | |||
身体其他关节痛 | 易怒 | |||
呼吸、循环和神经系统症状 | 焦虑，精神紧张 | |||
心悸、心律不齐 | 劳累感，虚弱 | |||
胸痛、胸闷 | 过劳感 | |||
眩晕 | 睡眠紊乱 | |||
头痛 | 记忆困难 | |||
咳嗽 | 精神难于集中 | |||
呼吸困难 | 能力胜任工作需要 | |||
二、劳动者职业健康检查登记表
身份证号：
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姓名：
体检日期：201_年_月_日
职业性健康检查类型：①上岗前②岗中③离岗前 ④应急
项目 | 结果 |
| 项目 | 结果 |
体重（kg） |
| 肝脏 | ||
身高（cm） |
| 脾 | ||
舒张压（mmhg） |
| 脊柱 | ||
收缩压（mmhg） |
| 四肢 | ||
皮肤 |
| 杵状指 | ||
淋巴结 |
| 静脉曲张 | ||
眼 |
| 神经 | ||
耳 |
| 眼睑震颤 | ||
鼻 |
| 舌震颤 | ||
牙 |
| 手震颤 | ||
齿龈 |
| 二头肌反射 | ||
口腔粘膜 |
| 膝反射 | ||
扁桃体 |
| 跟腱反射 | ||
咽喉 |
| 感觉异常 | ||
心脏 |
| 病理反射 | ||
肺 |
| 其他 |
三、劳动者实验室检查结果登记表
身份证号：
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姓名：
体检日期：201_年_月_日
项目 | 结果 | 单位 | |
血常规 | 白细胞计数 | ||
中性 | |||
淋巴 | |||
单核 | |||
红细胞计数 | |||
血红蛋白 | |||
红细胞压积 | |||
血小板计数 | |||
项目 | 结果 | 单位 | |
尿常规 | 比重 |
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酸碱度 |
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尿胆原 |
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尿胆红素 |
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尿糖 |
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酮体 |
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亚硝酸盐 |
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尿蛋白 |
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白细胞 |
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潜血/红细胞 |
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项目 | 结果 | 单位 | |
肝功能 | sgpt或alt |
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sgot/ast |
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hbsag |
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项目 | 结果 | 单位 | |
专项检查 （栏目中未列入的项目，请在下面的空行中填写） | 血铅 | ||
血红细胞游离原卟啉 | |||
红细胞锌原卟啉 | |||
血镉 | |||
尿铅 | |||
尿δ-氨基－r－酮戊酸 | |||
尿酚 | |||
尿马尿酸 | |||
尿甲基马尿酸 | |||
尿镉 | |||
尿β2-微球蛋白 | |||
尿汞 | |||
尿总汞 | |||
尿三氯乙酸 | |||
尿2，5-己二酮 | |||
ttt | |||
呼气苯 | |||
x线摄片日期：______
x线片诊断结果：
b超检查日期：_______
b超检查结果：
肺功能检查日期：_______
肺功能检查结果：
项目 | 结果 |
fvc（%） |
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fev1（%） |
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fev1/fvc |
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dloc（%） |
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心电图检查日期：_______
心电图检查结果：
听力试验日期：_______
听力试验结果：
项目 | 结果 | |
左耳 | 高频（db（a）） |
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语频（db（a）） |
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右耳 | 高频（db（a）） |
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语频（db（a）） |
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双耳 | 语频（db（a）） |
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四、 劳动者急性职业病情况
身份证号：
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姓名：
发生年月 | 病名 （编码） | 地点 （如实填写） | 原因 | 备注 | 病情 | 转归 | 处理单位 |
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五、 劳动者尘肺病情况
身份证号：
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姓名：
尘肺病名（编码）：
诊断年月 | 尘肺期别 | 合并症（①有②无） | 死亡年月 | 直接死因 | |||
结核 | 肺及支气管感染 | 自发性 气胸 | 肺心病 | ||||
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六、 劳动者慢性职业病情况（不含尘肺和放射性职业病）
身份证号：
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姓名：
诊断年月 | 病名（编码） | 病因编码 | 病情 | 转归 | 死亡年月 | 直接死因 | |
类别码 | 细目码 | ||||||
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调查表4
劳动者职业病报告卡
（不含尘肺病、放射性疾病）
身份证号：
卡片 序号 | 省（自治区、直辖市） 地（市） 县乡镇 ____________________ | ||
用人单位基本信息
| 名称 __________ | ||
通讯地址： 邮编： | |||
联系人：电话： | |||
经济类型 | |||
行业 | |||
企业规模 1大型_ 2中型_ 3小型_ 4不详_ | |||
病人来源 体检机构_ 诊断机构_ 其他_ | |||
姓名 | 性别1男_2女_ | 出生日期年月日 | |
职业病种类： | 具体病名 | ||
中毒事故编码 | 同时中毒人数 | ||
统计工种 | 专业工龄 年月 | ||
接触时间天小时分 （适用于专业工龄不足1个月者的急性职业病患者） | |||
发生日期年月日 | 诊断日期 年 月 日 | ||
死亡日期年月日 | 诊断单位 | ||
填表人：单位负责人：
填表日期：年 月 日
填卡说明：
1．制卡目的：依据《中华人民共和国职业病防治法》有关职业病报告的规定，为掌握我国职业病发病动态和进一步制定职业病防治计划提供决策依据而制定本报告卡。
2．统计范围：我国境内一切有职业病危害的用人单位。本报告卡适用于确诊新病例和死亡病例的报告。
3．填卡单位及报送日期：慢性职业病（包括慢性职业中毒）由依法承担职业病诊断的医疗卫生机构在患者确诊后24小时内填卡网上直报。职业病死亡病例由用人单位填卡，报告所在地负责职业病危害因素监测的职能机构。属于紧急报告范围的职业病危害事故，按照突发公共卫生事件或中暑（高温）医学应急预案的报告时限和程序进行报告，同时把个案纳入常规的月统计、汇总范围。省（自治区、直辖市）负责职业病危害因素监测的职能机构应于下月10日前完成急性职业病审核、确认和上报。省（自治区、直辖市）负责职业病危害因素监测的职能机构应分别于同年7月20日前和1月15日前完成慢性职业病审核、确认和上报。
4．指标解释
（1）卡片序号：自动产生20位个人序号。
（2）经济类型、行业：详见参考资料1、2
（3）企业规模：分大型、中型、小型、不详。
（4）病人来源：分体检机构、诊断机构和其他。单选
（5）职业病种类、病名：根据现行的“职业病目录” 分为九类（不包括职业性放射性疾病），详见参考资料6-职业病目录编码。
（6）统计工种：分为操作工、辅助工、其他。
（7）专业工龄：指开始接触某种有毒有害作业到确诊为该种职业中毒或职业病时，实际接触时间的累加。
（8）中毒事故编码：凡发生中毒事故均需编码，不论事故累及人数多少。7位，即前4位为年号后3位流水号。
（9）同时中毒人数：指同时、同地暴露于同一种或同几种毒物下的劳动者的健康受到损害，而出现不同程度的相同临床表现，被确诊为某种毒物中毒的人数。
（10）接触时间、发病日期：适用于急性职业病患者填写。慢性职业病例划´示之。
调查表5
辖区职业病防治工作情况表
一、 辖区基本信息
省（直辖市、自治区）市 县（区） 统计年度年
（一）人口、经济指标
1.辖区面积 平方公里
2.主要自然资源
3.常住人口 万人，其中：
a.男性 万人，女性 万人；
b.城镇人口 万人，乡村人口 万人；
c.15-64岁 人，65岁及以上 人；
d.初中 人；高中专 人；大学及以上 人
4.劳动力人口 万人，其中：
常住劳动力人口 万人，.流动劳动力人口 万人（其中流入人口 万人，流出人口 万人）
5.死亡人数 万人
6.生产总值 万元，其中第一产业 万元，第二产业 万元，第三产业 万元
7.财政总收入 万元，其中税收收入 万元
（二）产业分布和职业人口指标
1.主导工业
2.辖区内的企业总数 个，其中：
a.大型企业 个，中型企业个，小型企业 个，其他 个；
b.存在职业病危害的企业 个，其中：
大型企业 个，中型企业个，小型企业 个，其他 个。
3.辖区内职工总数 万人，生产工人数 万人
4.主要职业危害及接触人数（仅填写哨点监测选定病种危害因素）
职业病危害 | 接触人数（人） |
锰 |
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汞 |
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苯系物 |
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正己烷 |
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其他（请填写） |
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（三）职业卫生资源信息
1.疾病预防控制中心设有职业卫生科 ①有 ②无
2.疾病预防控制中心从事职业卫生专业人员数 人，其中：
专职 人，兼职_____________人；
初级 人，中级 人，高级 人
3.辖区内获得建设项目职业病危害评价资格机构数 个
职业病防护设施与防护用品效果评价资格机构数_____________个
职业病危害因素检测与评价资格机构数 个
职业健康监护资格机构数 个
职业病诊断资格机构数 个
4.辖区上年度卫生经费 万元，
职业卫生经费 万元，其中：
财政拨款 万元，自筹 万元，支出 万
调查表6 no.－
a锰
b汞
c1苯
c2甲苯
c3二甲苯
d正己烷
用人单位名称：
用人单位职业卫生代码：
区 县：
社区或乡镇：
填 表 人：
填表部门：
联系电话：
填 表 日 期：201年月日
二○一○年十月
a监测哨点用人单位基本情况表
单位名称 |
| 邮 编 |
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单位地址 |
| 传 真 |
| |||
法定代表人（姓名） |
| 电 话 |
| |||
职业卫生负责人（姓名） |
| 电 话 |
| |||
职业卫生监管部门 |
| 电 话 |
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企业规模 |
| 规模代码 |
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企业经济类型 |
| 经济类型代码 |
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行业分类 |
| 行业分类代码 |
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行业主管部门 |
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组织机构代码 |
| 建厂时间 |
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全年总产值 | 万元 | 全年总利税 | 万元 | |||
年末职工人数 | 人 | 生产工人数 | 人 | |||
农民工人数 |
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接触职业性有害因素人数 | 人 | 接触职业性有害因素女工人数 | 人 | |||
接触锰人数 |
| 接触汞人数 |
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接触苯系化合物人数 |
| 接触正己烷人数 |
| |||
职业病病人数 | 人 | 年内新增职业病病人数 | 人 | |||
全年职业卫生工作总费用 | 万元 | ，其中 | ||||
1．防护设施费用 | 万元 | 2．个人防护用品费用 | 万元 | |||
3．职业病诊断治疗费用 | 万元 | 4．监测仪器设备费用 | 万元 | |||
5．宣传培训费用 | 万元 | 6．接受监督费用 | 万元 | |||
工伤保险缴纳费用 | 万元 |
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主要原材料 |
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主要产品 |
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主要职业病危害 |
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企业平面分布及主要职业危害监测点分布图（另附）
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b主要工艺流程简述及示意图
主要工艺流程简述及示意图 （注明重点职业病危害因素存在环节）： 重点职业病危害因素所在工序简述 |
c 重点职业病危害因素涉及的原辅料调查表
职业病危害因素名称c1 | 涉及的主要原辅材料名称c2[1] | 主要化学成分c3[2 | 年用量c4[3] | 备注c5 |
*[1]焊条要注明型号 ；[2]主要化学成分最好能表明百分含量；[3]年用量指主要原辅材料的年使用量，需要注明单位
d 主要职业病危害因素接触情况调查表
序号d1 | 重点职业病危害因素名称d2 | 作业场所名称d3[1] | 涉及 工种d4 | 工种代码d5[2] | 接触职业病危害因素人数d6 | 每周接 触时间（h/w）d7 | 操作 方式d8[3] | 工程防护措施 | 个体防护用品发放和使用情况 | ||
种类和型号d9[4] | 使用情况d10[6] | 种类和型号d11[5] | 有无未佩戴情况d12[6] | ||||||||
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注：[1]、作业场所指存在的职业危害种类相同、暴露水平基本一致的某个工作区域。
[2]、工种：参照职业卫生档案中的工种代码选择。
[3]、操作方式填写代码：1 全自动 2 半自动 3 手工操作
[4]、填写代码：1、无；2、自然通风；3、局部机械通风；4、全面机械通风；5、密闭通风净化；6、露天作业；7、其他（请注明具体名称）。
[5]、填写代码：1、无；2、防尘口罩；3、防毒口罩；4、过滤式防毒面具；5、氧气呼吸器；6、自救器；8、空气呼吸器；9电动送风呼吸器；10、手动送风呼吸器；11、自吸式长管呼吸器；12、空气呼吸器；13、氧气呼吸器；14其他（请在表格内注明具体名称）。
[6]、填写代码：1 使用；2 未使用
e 生产作业场所现场检测情况调查表
职业病危害因素名称e1 | 检测年份e2 | 序号e3 | 作业场所名称e4 | 涉及工种/岗位e5 | 工种代码e6 | 检测结果 | |||
样品数e7 | twa结果（mg/m3）e8 | stel结果（mg/m3）e9 | 超限倍数 e10[1] | ||||||
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注：历史监测资料追溯今年之前的两次检测；历史监测资料中无样品数时，不需填写样品数
[1]：苯及苯系化合物不需要填写超限倍数
f企业职业卫生管理现状
职业卫生专门管理机构f1 | 1有2无 |
职业卫生管理人员f2 | 1有2无 （专职：人，兼职 人） |
近5年新建、改建、扩建等项目f3 | 1有2无 |
新建、改建、扩建等项目职业病危害评价f4 | 1有2无 |
职业病危害检测与评价制度f5 | 1有2无 |
职业健康体检制度f6 | 1有2无 |
职业健康监护档案f7 | 1有2无 |
职业病防护设备使用及维护、检修、定期检查制度f8 | 1有2无 |
应急救援设施使用及维护、检修、定期检查制度f9 | 1有2无 |
劳动保护用品发放制度f10 | 1有2无 |
劳动保护用品使用制度f11 | 1有2无 |
职业卫生培训制度f12 | 1有2无 |
职业卫生档案f13 | 1有2无 |
作业场所职业病危害警示标识f14 | 1有2无 |
职防规章制度、操作规程、应急救援措施和危害因素检测结果的公告栏f15 | 1有2无 |
单位负责人职业卫生培训f16 | 1有2无 |
劳动者上岗前培训f17 | 1有2无 |
附件3：
《职业健康监护管理办法》（卫生部令第23号）
《职业健康监护技术规范》（gbz 188-2007 ）
《职业性汞中毒诊断标准》（gbz89-2007）
《职业性慢性锰中毒诊断标准》（gbz3-2006）
《职业性苯中毒诊断标准》（gbz68-2006）
《职业性急性甲苯中毒诊断标准》（gbz16-2002）
《工作场所空气中有害物质监测的采样规范》（gbz 159-2004）
《工作场所空气中汞及其化合物的测定方法》（gbz/t 160.14-2004）
《工作场所空气中锰及其化合物的测定方法》（gbz/t 160.1·3-2004）
《工作场所空气有毒物质测定芳香烃化合物》（gbz/t 160.42-2007）
