法邦网—法律法规查看

黄冈市人民政府办公室转发市卫生局《关于实施新型农村合作医疗市级统筹工作指导意见》的通知
（黄政办发〔2011〕9号）

各县、市、区人民政府，龙感湖管理区、黄冈经济开发区管委会，市政府有关部门：

市卫生局《关于实施新型农村合作医疗市级统筹工作的指导意见》已经市人民政府同意，现转发给你们，请认真遵照执行。



为贯彻落实《中共中央国务院关于深化卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《湖北省委省政府关于印发湖北省深化医药卫生体制改革实施方案的通知》（鄂发〔2009〕24号）、《省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于进一步巩固和完善新型农村合作医疗制度意见的通知》（鄂政办发〔2009〕100号）、《湖北省卫生厅关于印发武汉1＋8城市圈新农合一卡通实施方案的通知》（鄂卫发〔2010〕48号）等文件精神，结合我市实际，特制定黄冈市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）市级统筹工作指导意见。

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，以农村居民人人享有平等的新农合基本保障为目标，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平的差距，逐步形成全市参合农民享受均衡无差异的新农合政策实惠，最终实现全市新农合制度框架的基本统一，建立区域一体、政策统一的农村医疗保障体系，切实解决农民看病就医问题，努力提高农村居民健康水平。

二、工作目标

2011年，我市新农合工作目标是：认真贯彻国家和省新医改精神，探索和推进市级统筹模式，通过实施“政策制度、筹资标准、基金管理、补偿范围、补偿政策、服务监督、信息管理、经办机构建设”八统一，提高全市新农合资金使用质效，减少各地补偿水平的差异，促进医疗机构优势互补、良性竞争、改善服务水平，方便参合农民充分利用全市医疗资源，提高农村居民医疗保障的受益程度和受益水平，增强新农合基金保障能力。

三、基本原则

（一）政府组织、农民自愿、多方筹资的原则；
（二）以收定支、收支平衡、保障适度的原则；
（三）按比例补偿的原则；
（四）严格管理，民主监督，公开办事的原则；
（五）方案制度，市级统筹；基金使用，县级管理的原则。

四、主要内容

（一）统一政策制度

1、建立全市相对统一的新农合制度。各县（市、区）新农合工作指导性文件须上报市新农合工作领导小组同意方可行文，文件出台后须上报市新农合工作领导小组备案。

2、2011年，各县（市、区）农民参合率稳定在95％以上，全年政策范围内的住院报销比例力争达到70%。要确保农村五保户、低保户、残疾人和其他贫困人口参加新农合；允许尚未参加城镇居民医疗保险的失地农转非人员、农场林场渔场职工、外出务工农民等特殊群体，在户籍所在地自愿参加新农合，力争实现农村居民人人享有新农合保障目标。

（二）统一筹资标准
1、2011年新农合筹资标准按国家新的政策要求执行。有条件的县（市、区）政府可以适当提高本级政府的配套资金标准。

2、地方政府的配套资金应于2011年4月底前全部划入县级新农合基金专户；各类帮扶资金同时划入基金收入户。

（三）统一基金管理

1、新农合基金县级使用、县级管理的模式不变。统一基金财务管理制度，明确政府、财政、卫生、金融机构在基金筹措、使用、管理上的职责。加强基金预算和决算管理，建立基金风险备用金制度。新农合基金实行专户存储、专户管理、专款专用。

2、新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15％以内，累计结余不超过当年统筹基金的25％。风险基金保持在当年统筹基金总额的10％，主要用于新农合基金的财务透支的应急处理。

3、定点医疗机构为农民垫付的门诊医疗费、住院医疗费由各县（市、区）新农合管理办公室（以下简称“合管办”）每月向定点医疗机构核拨一次，每月的25日前为上个月发生的门诊医疗费、住院医疗费的结算核拨时间。在黄冈市市级和省级开展即时结报的定点医疗机构住院的参合农民住院费用由医疗机构先行垫付，即时结报，每月25日前与参合农民所在地合管办进行结算核拨。在黄冈市市级和市外非即时结报的定点医疗机构或非定点医疗机构住院费用由农民先行垫付，然后回当地乡镇合管站或县（市）区合管办报销。

（四）统一补偿范围

1、各县（市、区）必须按照全省统一制定的新型农村合作医疗规定的住院目录、用药目录、诊疗范围严格审核，确定新农合住院费用补偿范围。对使用目录外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、自立项目收费，非疾病治疗项目，以及违反基本药物政策规定、药品不按规定比例加成、超过统一限价标准等而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。

2、市级定点医疗机构要逐步实行即时结报，2011年6月30日前所有市级定点医疗机构实现即时补偿。市、县两级新农合管理部门对全市参合农民在市级（含市级）以上定点医疗机构住院费用报销工作进行管理，在省、市、县、乡四级定点医疗机构住院享受现场直报制度。

3、做好新农合基金补偿与公共卫生专项补偿的衔接，重大公共卫生服务项目（血吸虫病、肺结核病、艾滋病、农村孕产妇住院分娩等）应先执行国家专项补助，剩余部分中的医药费用按新农合规定给予补偿， 但合计补偿金额不得超过住院封顶线和其实际医药总费用。新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共服务项目、基本药物制度药差补偿、计划生育等不应纳入新农合补偿范围。

（五）统一补偿政策

1、全市实行门诊统筹和住院统筹相结合的补偿模式。按照“小病到乡镇，常见多发病到县级、重病到市级、疑难杂症到省级”的指导原则，住院患者医药费用报销采取分级分段分比例加合的方法计算。

2、全市统一参合农民住院报销的起付线。其中市内定点一级医疗卫生机构不低于100元、二级医疗卫生机构不低于200元、三级医疗卫生机构可定为400元，市外定点医疗卫生机构可定为600元，市外非定点医疗机构住院治疗的起付线可定为800元。起付线一年只计算一次，一年中同一病人因同一病症在不同级别医院住院的，按最高级别医院的起付线计算。

3、门诊补偿封顶线应不高于300元/人/年；住院全年补偿累计报销封顶线按当年农民人均纯收入的8倍计算。

4、参合农民在补偿范围内的住院费用的补偿标准：在乡镇卫生院就诊，住院费用在起付线至3000元间段的，补偿比例原则上不少于80 %。

在县级二级综合医疗机构就诊，住院费用在起付线至3000元间段的，补偿比例原则上不低于65%；在3000元至8000元间段的补偿比例不超过70%。

在黄冈市级三级定点综合医疗机构就诊，住院费用在400元至5000元间段的，补偿比例为40%；在5000元至10000元间段的，补偿比例为45%；10000元以上的不超过50%。

各县（市、区）的社区卫生服务机构和惠民医院可比照乡镇卫生院执行，市级与县级其他医疗卫生机构参照同级综合医疗机构执行，具体比例由各县（市、区）确定。

5、参合农民在县（市、区）乡镇卫生院和社区卫生服务机构就医的单次费用超过3000元、在县（市、区）二级医疗机构就医费用超过8000元、在市级三级综合医疗机构就医费用超过10000元时，新农合信息管理系统可设置预警，并暂停录入已发生的医药费用。医疗机构应及时告知患者，并报告驻院合管员。经患者知情和合管办审核后，确因医学需要的，超出费用可按原比例报销。对于过度治疗或确应转诊而未转诊的病人，其超出的费用适度降低报销比例5-10个百分点，具体实施细则由各县（市、区）制定。

6、转诊到省级定点医疗机构就诊，住院费用在600元至10000元间段的，补偿比例为35%；在10000元至30000元间段的，补偿比例为40%；30000元以上的为50%。省里另有规定的，按省里文件执行。

7、慢性病费用报销按各县（市、区）慢性病专家鉴定委员会确定的慢性病病种和补偿办法执行。

8、实施了单病种限价和临床路径管理并经考核认可的黄冈市级和县级医疗卫生机构可适当提高报销比例，有关文件另行制定。

9、未经转诊（急诊除外）到黄冈市外定点医疗机构就诊的，各段报销比例同比下调10%；到非定点医疗机构就诊的，各段报销比例同比下调20%。

10、参合农民住院报销设置补偿保底线。在市内和省级定点医疗机构就诊的，住院补偿费用达不到总住院费用30%的按30%补偿。在市外非定点医疗机构就诊的，住院补偿费用达不到总住院费用20%的按20%补偿。

11、住院分娩的孕产妇在市内定点医院分娩自由就诊。补助标准为每例补偿200-300元。合并其他疾病的，其他疾病按住院标准给予补偿。

12、参合农民在县（市、区）内门诊定点医疗机构就医时，实行自由就诊。门诊定点医疗机构以乡、村两级医疗机构和社区卫生机构为主。门诊统筹的次均补偿比例和单次限额由各县（市、区）自行确定，报销比例次均不应少于30%。

13、参合患者在黄冈市内各级定点医疗机构住院治疗的，实行自由就诊。急诊患者在黄冈市外定点机构就诊的，应在7个工作日内通知所在的县（市、区）或乡（镇）合管办。当年出生的新生儿允许当年滚动参合，患病可随母享受新农合相关政策待遇，母子（女）共同累计计算封顶线。

14、市内各县（市、区）试行 “定点互认、报销互惠”政策。市内各级新农合经办机构确认的定点医疗机构，各县（市、区）新农合经办机构互认，参合农民需住院治疗时，可以自由就诊。患者在黄冈市内各县（市、区）二级以下医疗机构住院治疗时，原则上享受本县同级医疗机构同等报销政策，以方便市内跨县区流动人口的就近就医。上年度住院统筹基金县外流向过半的县市，可暂缓执行本条。

15、积极探索重大疾病救助办法。年底基金结余较多的县（市、区），可以按照《卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见》（卫农卫发〔2008〕65号）要求，进行重大疾病二次补偿。

16、参合农民不能同时享受两种以上（含两种）政府举办的医疗保障补偿。

（六）统一服务监管

1、市内新农合定点医疗机构资格确认实行分级管理，经各县（市、区）合管办考核审查合格，确认为新农合定点医疗机构的，由各县（市、区）合管办颁发 “新型农村合作医疗定点医疗机构”匾牌和证书；经市合管办考核审查合格，确认为新农合定点医疗机构的，由市合管办颁发“新型农村合作医疗定点医疗机构”匾牌和证书，并向社会公布。各级合管办与定点医疗机构签订医疗服务合同。

2、参合农民患病可凭新农合医疗证（或磁卡），在全市范围内自主选择质优、价廉、方便、安全的定点医疗机构就诊，不需要办理转诊手续。定点医疗机构在接诊参合患者时，必须查对身份证、合作医疗证核实身份。对办理住院的还要进行详细的登记。

3、因病情需要转往市外住院治疗的，必须到各县（市、区）合管办办理转诊审批手续（在外地打工住院可电话或传真告之），急诊病人可以先转诊，但必须在7个工作日内补办转诊手续；非正常程序转诊的起付线和报销比例按非定点医疗机构执行。

4、全市所有县级及以上定点医疗机构要实行电脑收费，定点医疗机构的挂号、出入院、处方、药房等都必须使用电脑收费系统管理。2011年7月以前，全市所有乡镇卫生院和社区卫生服务机构也要实行电脑收费。

定点医疗机构对参合住院病人要实行“医疗费用一日清单”制度，以便查询和审核。

5、控制医药费用的不合理增长。定点医疗机构应做到合理用药、合理检查、合理治疗，严格收费标准，主动控制例均费用，限制医疗费用的不合理增长，切实减轻患者负担。

住院病人各类检查和医疗服务费用的自付比例（占检查总费用的比例）乡镇卫生院不得超过10%，县（市、区）级医疗机构不得超过25%，市级医疗机构不得超过30%。300元以内的单项大型检查治疗项目计入补偿范围，超过300元部分减半纳入补偿范围；单个植入机体大型材料3000元以内的计入补偿范围，超过3000元部分减半纳入补偿范围。

6、定点医疗机构的例均费用不得高出全省同级医疗机构的平均水平，驻点合管员应采取月公示、季通报和红线预警制度。有弄虚作假、侵占挪用、骗报套取等违规行为的、例均费用连续三个月畸高、住院人数异常增多、住院率高于全市平均水平的定点医疗机构，市、县合管办可采取通报、警告、核减、追缴、暂停和责令退出定点医疗机构等相关惩处措施。具体工作细则由各地按有关文件制定。

（七）统一信息管理

1、加快新农合信息化管理系统建设，实行信息化管理。积极筹建新农合虚拟专用网络，与电信公司商定区域合作协议；按照“一户一卡”的原则，为参合农民配备磁卡，完成参合农民的照片和身份证号采集工作，磁卡配备率达到100%。

2、各地结合本地数据量和实际应用要求，相应增加数据服务器和网络设备，增强县级数据中心的服务能力。督促所有县乡两级定点医疗卫生机构his系统与新农合管理系统的联通，实现住院和门诊明细数据实时上传、现场即时结报。新农合信息化“一卡通”工程要向60%以上的村卫生室延伸，实现参合农民刷卡就医。

3、不主动与新农合信息管理系统对接，不接受即时监管、实施即时结报的各级定点医疗机构，新农合经办机构可以适度提高其定点就医的起付线或下浮其定点就医的报销比例。

（八）统一县、乡新农合经办机构的建设

1、各地必须按《湖北省机构编制委员会关于全省新农合管理经办机构设置和人员配备的试行办法》（鄂编办发〔2008〕18号）文件要求，落实好县、乡两级新农合经办机构、编制人员。

2、确保新农合工作经费。各县（市、区）要将本级新农合管理经办机构的工作经费纳入财政预算，保障足额到位，以适应各地经办机构在信息化建设、宣传培训、监督检查等工作量不断增大的管理成本，确保新农合各项工作顺利运转。

各县（市、区）根据本指导意见制定具体实施方案，在实施过程中如有问题和建议，请及时反馈黄冈市合管办（设在市卫生局）。国家关于新农合新的筹资标准出台后，需要调整的部分另行通知。