驻长各高等院校：
根据《长沙市人民政府办公厅关于驻长高校大学生参加长沙市城镇居民基本医疗保险有关问题的通知》（长政办发[2009]22号）文件精神，结合我市实际，现就大学生门诊医疗费用管理有关事项通知如下：
二、各高校应根据长政办发[2009]22号文件的有关规定，结合实际，制定本校大学生普通门诊医疗费用管理办法，明确门诊定点医疗机构和报销标准，并报送市医保中心备份。
三、大学生门诊统筹基金由市医保中心根据各高校实际缴费人数，按20元/人·年的标准予以预拨，剩余部分在结算年度末统一结算。
四、各高校门诊定点医疗机构应建立参保大学生门诊医疗费用台帐，填写《大学生门诊医疗费用明细表》（见附件1），并按月向市医保中心报送《大学生门诊医疗费用汇总表》（见附件2）。
附件：1、大学生门诊医疗费用明细表
2、大学生门诊医疗费用汇总表
二〇〇九年十一月十三日
附件1
大 学 生 门 诊 医 疗 费 用 明 细 表
学校名称： 费用所属时间： 年 月 日至 年 月 日
| 序号 | 日期 | 姓名 | 班级 | 医疗费用明细 | |||||||
| 药品费用 | 治疗费 | 检查费 | 化验费 | 合计 | 统筹支付费用 | 个人支付费用 | 患者签名 | ||||
| 合计 | |||||||||||
制表人： 主管领导审核：
附件2
＿年 ＿月大学生门诊医疗费用汇总表
学校名称（盖章）： 填报时间： 年 月 日
| 项目 | 金额（元） | 项目 | 金额（元） | ||
| 药品费 | 统筹支付费用 | ||||
| 治疗费 | 个人自负费用 | ||||
| 检查费 | 平均人次费用 | ||||
| 化验费 | 门诊人次 | ＿＿人次 | |||
| 其他 | 自负比例 | ＿＿ % | |||
| 费用合计 | 备注 | ||||
填报人： 负责人：
