湖北省卫生厅关于开展2010年中医医院管理年活动检查评估工作的通知
（鄂卫函[2011]308号）
各市、州、直管市、林区卫生局，省中医院：
根据《国家中医药管理局关于印发2010年中医医院管理年活动方案的通知》（国中医药医政函〔2010〕130号）和《国家中医药管理局办公室关于开展2010年中医医院管理年活动检查评估工作的通知》（国中医药办医政函〔2011〕39号）等有关文件精神，结合“医疗质量万里行”、“三好一满意”、创先争优活动，以及“平安医院”创建工作的有关要求，我厅将于近期开展中医医院管理年活动检查评估工作，现就有关事项通知如下：
一、检查评估范围
县及县以上各级各类公立中医医院（含中西医结合医院、民族医院），抽查部分二级以上民营中医医院。
二、检查评估内容
（一）《国家中医药管理局关于印发2010年中医医院管理年活动方案的通知》确定的8项重点工作以及《国家中医药管理局2010年中医医院（中西医结合医院、民族医院）管理年活动检查评估细则》内容；
（二）医疗核心制度的落实情况；
（三）院内感染管理情况；
（四）平安医院创建情况；
（五）承担国家和省级项目的完成情况；
（六）适宜技术推广工作。
三、检查评估的方法
（一）三级、二级中医医院（含中西医结合医院、民族医院）检查评估分别按照《2010年中医医院管理年活动三级中医医院检查评估专家手册》、《2010年中医医院管理年活动二级中医医院检查评估专家手册》、《2010年中医医院管理年活动三级中西医结合医院检查评估细则》、《2010年中医医院管理年活动二级民族医医院检查评估细则》（在国家中医药管理局网站www.satcm.gov.cn下载）检查评估；
（二）院内感染管理按照《湖北省2010年中医医院管理年活动院内感染考核评分细则》（见附件1）检查评估；
（三）中医药适宜技术推广工作按照《湖北省中医药适宜技术推广项目考核标准及评分细则》（见附件2）检查评估。
四、检查评估组织及时间安排
（一）各级中医医院即日起至5月13日前完成自查。
（二）县级中医医院的检查评估工作请于6月10日前完成，分为6个小组进行，具体分组如下：第1组：武汉、孝感；第2组：宜昌、恩施；第3组：襄阳、十堰；第4组：荆州、荆门；第5组：黄冈、随州；第6组：黄石、咸宁。1-3组和4-6组分别依次循环检查，具体安排见附件3。
（三）省卫生厅组织省市专家负责检查评估三级中医医院及参照三级医院管理的二级中医医院、直管市中医医院，并抽查1家县级中医医院，分组安排详见附件4。检查时间：5月17-28日。参加检查的所有人员请于5月16日上午在丰颐大酒店报到，下午集中培训。
（四）各检查组应于工作完成后三日内将总结报告、打分情况汇总表（在国家中医药管理局网站下载）和原始资料及时上报我厅。
五、检查组组成
检查组由9人组成，其中管理组2人，负责发挥中医药特色优势的措施、人员配备与培训、中医药文化建设和中医预防保健服务的检查评估工作；临床组5人，其中3人负责临床科室建设的检查评估工作，2人负责重点专科建设的检查评估工作，负责重点专科建设检查评估的专家须在参加“十一五”重点专科协作组工作的科室主任中选择；药事组1人，负责中药药事管理的检查评估工作；护理组1人，负责中医护理的检查评估工作。检查组组长由省卫生厅确定。
六、其他
（一）各受检单位请提前做好准备，迎检时向专家组提交以下材料：2010年中医医院管理年活动工作总结、对口支援协议书、国家中医药管理局项目单位（包括：重点中医医院建设项目、县级中医医院基础设施建设项目、中药制剂、中药房、特色专科、针推康、急诊急救能力、感染性疾病科建设项目）要求提供项目实施情况总结（包括资金落实情况、项目实施情况、问题及建议等）以及设备采购相关资料。
（二）请各市州、直管市卫生局高度重视检查评估工作，认真安排、周密部署、加强沟通、密切配合，确保检查评估工作取得实效。在检查评估工作中有何意见和建议，请及时反馈省卫生厅中医药管理处。
联 系 人：省卫生厅中医药管理处 王汉祥 芦妤
联系电话：027-87824786
附件1：
湖北省2010年中医医院管理年活动院内感染考核评分细则（总分100分）
评价指标 | 评价方法 | 扣分说明 | 分值 | 得分 | |
1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度（15分） | ①院、科两级医院感染管理组织及专职医院感染管理人员的结构。 | 查阅相关文件、会议记录及医院感染管理专业知识培训记录。 | 5 |
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②规章制度、监管程序与措施落实情况。 | 查规章制度和相关资料。 | 5 |
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③严格执行医疗垃圾分类处理制度。 | 现场调查 | 5 |
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2、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求（25分） | 医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的情况。包括①门诊②病房③手术室④供应室⑤各治疗室、换药室 | 现场抽查 | 每小项各5分共计25分 |
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3、落实医院感染的检测、诊断和报告制度（20分） | 医院感染的①监测②诊断③报告制度④执行情况 | 查相关制度及有关资料 | 每小项各5分共计20分 |
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4、加强对医院感染控制重点部门的管理（包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿 病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等（20分） | ①制定对重点部门监测的管理制度 | 查相关制度。 | 5 |
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②对重点部门实施监测的工作情况。 | 查相关资料。 | 5 |
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③对监测数据定期分析并指导被检测部门工作。 | 查相关资料。 | 5 |
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④对发现的异常、缺陷，及时纠正及采取的整改措施到位情况 | 查相关资料。 | 5 |
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5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。按规定可以重复使用的医疗器械，要进行严格的消毒或灭菌。（10分） | ①医务人员掌握无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范情况。 | 查定期进行监测的原始记录文件。 现场抽查 | 5 |
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②可以重复使用的医疗器械消毒、灭菌情况。 | 检查供应室及使用部门的消毒物品，可复用医疗器械的消毒记录 | 5 |
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6、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。（10分） | ①执行卫生部合理使用抗菌药物规范情况 | 查相关制度，提供临床常用抗生素目录，现场抽查 | 5 |
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②耐药菌株监测。 | 查相关资料 | 5 |
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得分：专家签名：
附件2：
湖北省中医药适宜技术推广项目考核标准及评分细则（总分100分）
考核标准 | 分值 | 检查方法 | 得分 |
1. 建立基层常见病多发病中医药适宜技术推广基地 ①具备理论教学与临床实践的条件； ②成立专家指导组，开展技术咨询与业务指导； ③保证至少8名相对固定的县级师资开展推广培训工作。 | 30 | 查阅文件、实地查看、询问医务人员： 1.未建立基地扣10分，不具备理论教学与临床实践条件的扣6分； 2.未成立专家指导组扣10分，成立但未开展技术咨询与业务指导扣6分； 3.无师资队伍扣10分，师资队伍数量不足扣5分，师资队伍不固定，更换2人以上扣3分，未开展推广培训工作的扣3分。扣完10分为止。 | |
2. 要求做到每个乡镇卫生院、村卫生室和每个社区卫生服务中心、社区卫生服务站都至少有1名符合条件的卫生技术人员参加培训：（乡镇卫生院数：培训人员数： ） （村卫生室数： 培训人员数： ） （社区服务中心、服务站数： 培训人员数： ） 乡镇卫生院、社区卫生服务中心每人培训30天，培训不少于10项适宜技术；村卫生室和社区卫生服务站每人培训20天，培训不少于4项适宜技术； | 30 | 查阅文件、教学计划、培训通知、花名册，询问被培训人员： 1.无文件、教学计划、培训通知者扣20分； 2.教学计划安排时间没有达到要求者，乡镇卫生院30天以下15天以上扣5分，15天以下扣10分；村卫生室20天以下10天以上扣5分，10天以下扣10分； 3.培训技术没有达到规定数量者，乡镇卫生院每少1项扣2分，村卫生室每少1项扣2分； 4.乡镇卫生院、社区卫生服务中心覆盖面不到100%的，每降低10个百分点，扣2分；村卫生室、社区卫生服务站覆盖面不到100%的，每降低10个百分点，扣2分； | |
3. 各县（区）级中医院（综合医院）临床医师全员参与培训，并发放《基层中医药适宜技术手册》第三册 | 10 | 查阅文件、教学计划、培训通知、花名册，询问被培训人员： 没有培训扣10分，培训覆盖率不到100%的，每降低10个百分点，扣2分；未发放手册的扣2分。 | |
4. 对参加培训人员实行考勤制，出勤率达到95%以上。 | 10 | 查阅花名册、考勤表： 出勤率每降低5个百分点，扣1分，最多扣5分。 | |
5. 对参加培训人员进行考核，考核合格率达到100%。 ①考核合格者，发放考核合格证书； ②在规定培训时间内考核不合格者，要组织再培训，直至考核合格。 | 10 | 查阅花名册、考核记录： 1.一次考核合格和再考核合格者没有达到100%的，每降低5百分点，扣2分； 2.有一次考核不合格，没有组织再培训考核的，扣2分。 | |
6. 按照国家中医药管理局和财政部的规定分阶段发放补助。补助经费要求专款专用，发放要求及时、足额、到位。 | 10 | 查阅拨款凭证、账目明细，询问被培训人员： 没有按照要求使用经费的，酌情扣分。 |
得分：专家签名：
附件3：
县级中医医院检查分组安排
专家组组成 | 受检地区 | 备注 |
武汉、孝感 | 宜昌、恩施 |
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宜昌、恩施 | 襄阳、十堰 |
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襄阳、十堰 | 武汉、孝感 |
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荆州、荆门 | 黄冈、随州 |
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黄冈、随州 | 黄石、咸宁 |
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黄石、咸宁 | 荆州、荆门 |
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附件4：
第一组：检查武汉市中医医院、武汉市中西医结合医院、宜昌市中医医院、天门市中医医院、潜江市中医医院、仙桃市中医医院
领 队：王汉祥副处长
联络员：芦妤
专家组组长：省中医院 文建华副院长
专家组组员：
省中医院 程业刚主任医师
省中医院 杨明武主任
黄石市中医医院 刘正新主任医师
襄阳市中医医院 莫天栩院长助理
荆州市中医医院 严光俊主任医师
荆州市中医医院 刘鹏主任医师
省中医院 谈道彬主任药师
省中医院 张小红副主任护师
第二组：检查湖北省中医院、荆州市中医医院、公安县中医医院、荆门市中医医院、孝感市中医医院、随州市中医医院
领 队：刘君调研员
联络员：姚康群
专家组组长：宜昌市中医医院 周继刚副院长
专家组组员：
十堰市卫生局 李乐东科长
武汉市中西医结合医院 张介眉教授
武汉市中西医结合医院 马利主任医师
襄阳市中医医院 邹如政主任
黄石市中医医院 周英栋副院长
黄石市中医医院 詹亚雄主任
襄阳市中医医院 王兵娥主任药师
武汉市中医医院 蒋进枝副主任护师
第三组：检查襄阳市中医医院、十堰市中医医院、鄂州市中医医院、黄冈市中医医院、黄石市中医医院、咸宁市中医医院
领 队：张志由副调研员
联络员：陈晓旻
专家组组长：省中医院 叶松院长助理
专家组组员：
黄冈市卫生局 熊林科长
省中医院 陈重阳主任医师
省中医院 杨毅主任医师
武汉市中医医院 李智杰副院长
武汉市中医医院 张汉庆副主任医师
宜昌市中医医院 张徽主任医师
武汉市中西医结合医院 余南才副主任药师
武汉市中西医结合医院 徐翠玲副主任护师
