泸州市人民政府办公室关于进一步加强医疗保险基金管理的意见
（泸市府办发[2011]23号）
各区、县人民政府，市级有关部门：
为建立覆盖我市城乡居民的基本医疗保障体系，确保职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基金的（以下称医疗保险基金）安全、规范医疗基金财务管理，强化对定点医疗机构的监管，提高医疗保险基金使用效率、确保人民群众对医疗保险基金管理满意放心，逐步扩大受益面和努力提高受益水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发﹝2009﹞6号）、《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（国发﹝2009﹞12号）以及卫生部等五部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发﹝2009﹞68号），现就进一步加强我市医疗保险基金管理提出以下意见：
一、统一思想，增强做好医保基金管理的责任感
建立健全医疗保险体系是党和政府改善民生的重要举措，是构建和谐社会的重要内容。医保基金是否安全有效不仅涉及广大群众的切身利益，还影响到改革、发展、稳定的大局，关系到党和政府在人民群众中的威信。加强医疗保险基金管理，提高监督和管理能力，建立和完善各项规章制度，确保基金安全、平稳、有效运行，是各级政府、相关职能部门义不容辞的责任，要不断强化对医保基金的管理，解决工作推进中遇到的新情况新问题，确保此项民生工程有序推进。
二、完善机制，提高医保基金保障能力
进一步加大扩面力度，努力实现人人享有基本医疗保障。一要逐步提高新农合筹资水平。坚持以家庭为单位自愿参加的原则，积极探索本地区农民群众易于接受、简便易行的个人缴费方式，降低筹资成本，提高工作效率，使农村居民参保率达到95%以上；二要不断扩大城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和外来务工人员参加城镇职工医保或居民医保的覆盖面。三要加大医疗保险基金征缴和稽核力度，确保医保基金应缴尽缴、应收尽收。各级医疗保险经办机构应严格按标准征收医保基金，不得随意减免。市、区县财政部门要根据新农合、城镇职工和城镇居民医保筹资水平积极筹集资金，确保各级财政补助资金按时足额到位。
三、规范服务，确保医保基金稳健运行
按照“以收定支、量入为出、收支平衡、略有节余”的基本原则，切实做好医保基金的收支管理。严格执行财务会计制度，要从基金的筹集及使用的各个环节入手，加强基金监督管理，规范监管措施，健全监管机制。经办机构要配备取得会计从业资格证书的专职财会人员。新农合基金只能用于参合农民的医药费补偿，不得将公共卫生服务项目所需经费列为基金支出范围。新农合基金的使用和费用补偿，坚持县、乡、村三级公示制度，完善群众举报、投诉、咨询制度。
一要落实内控制度。严格按照《四川省社会保险经办机构内部控制暂行办法》、《新型农村合作医疗基金财务制度》的要求，做好授权批准控制、不相容岗位分离控制、业务流程控制、预算控制、会计控制、风险控制、信息技术控制、报告控制等项工作，确保医保基金安全。
二要加强审核力度。充分发挥内部审计稽核在内部控制中的职能作用。内部审计稽核部门每年应按计划对医保基金的财务收支、基金缴费、医保基金支付进行稽核，确保医保基金应收尽收，医保支付真实合理。
新农合基金财务管理工作必须建立健全科学、规范、合理、有序的财务管理制度，做到计划有依据、收支有标准、拨款有预算、管理有制度、监督有办法，使财务管理工作有法可依、有章可循，实现规范化管理。
三要完善风险预警机制。根据医保基金收支状况，每季度应对基金的运行情况进行分析，对医保基金结余过多，或基金支付过大，均要认真查找原因，及时调整各项不合理指标，确保基金收支平衡，略有结余的原则，将风险控制到极小程度。
四、严格监管，控制医药费用不合理增长
一要强化监管。采取综合措施规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长。加大检查力度，对定点医疗机构放宽住院指征、门诊挂床等情况进行严肃查处，对超范围用药、检查等形式产生的费用严格予以扣减，引导医疗机构加强自律，规范自身诊疗行为。对群众满意度低，举报投诉多、服务不规范以及违反规定的定点医疗机构，要予以警告，限期整改、通报批评、直至取消定点资格。
二要严格考核。将定点医疗机构开展医保和新农合工作情况纳入日常工作考核指标体系，加强日常检查指导和不定期督查。采取医药费用清单制、加强结算审核、补偿报销情况公示等多种措施，督促各定点医疗机构严格执行医保目录和新农合报销基本药物目录和基本诊疗项目目录，控制医疗费用的不合理增长。
三要注重协议管理。注重发挥协议管理在医保和新农合定点医疗机构管理中的作用。建立健全定点医疗机构的准入和退出机制，通过协议实行动态管理。要依法依纪、严肃处理通过编造假病历、假处方、假票据等手段骗取医保、新农合资金的违规违纪行为。对不按医疗保险政策办事，弄虚作假，骗取医保基金和新农合基金的行为，按相应的政策规定从严查处，触犯法律的，依法追究其法律责任。
四要加快信息化建设。医保经办机构要加快信息化建设，提高信息化管理水平，通过信息化建设对医疗服务行业的全程监控，减少、杜绝不合理医疗费用和医疗欺诈行为的发生。新农合要按照信息系统建设规范的要求，加快县级新农合信息系统建设。充分利用好中央补助地方公共卫生专项资金，开展村卫生室信息化建设，全面推行新农合省市级定点医疗机构的即时结报工作，结合门诊统筹和村卫生室信息化建设进展，推进村卫生室的即时结报工作。开展新农合“一卡通”试点，做好新农合“一卡通”与健康档案、公共卫生、医院管理等信息系统的整合与衔接，使之成为涵盖农村居民参合、就医、结算、预防保健、健康信息的综合健康“一卡通”。
五、加强领导，建立健全医保基金安全责任制
各区、县政府要进一步加强对医保基金的领导，强化责任，精心组织，做到认识到位、责任到位、措施到位、监管到位。监察、发改、财政、审计、卫生、人社、民政、药监等部门要各司其职，密切配合，加大对违法违纪行为的处罚力度。对套取、骗取医保基金的机构和人员，依据有关规定予以严肃处理。对医保基金管理和经办机构出现违法违纪行为的应严肃处理。对定点医疗机构出现违法违纪行为的，要视情节分别给予限期整改、通报批评、取消定点资格等处理，并依据协议给予相应的经济处罚；对有关责任人员，给予警告、记过、记大过处分，情节严重的给予降级或者撤职处分，情节特别严重的给予开除处分，对触犯刑法的依法处理，充分发挥医保基金缓解群众“看病难、看病贵”的积极作用。
二○一一年六月一日
