深圳市卫生和人口计划生育委员会关于进一步推进我市抗菌药物临床应用专项整治活动的通知
（深卫人医政〔2011〕17号）
各区卫生行政管理部门，光明及坪山新区公共事业局，市属各医疗卫生单位、社会办各医院：
为贯彻落实《全国抗菌药物联合整治工作方案》（卫医政发〔2010〕111号）、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）、《卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》（卫医政发〔2011〕30号）、卫生部《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》和广东省厅的部署，结合我市的实际情况，就我市抗菌药物临床应用专项治理活动提出如下进一步推进意见，请遵照执行。
一、提高认识
抗菌药物临床应用专项治理关系医生如何合理使用药物保障人民健康、关系医院如何治理体现医院公益性，国家、省和市各级政府卫生行政部门均高度重视，不但将其作为落实医院管理核心制度、加强机制建设的重要内容，更将其作为深化医药卫生体制改革和公立医院改革的重要内容之一，因此，各级各类医疗机构均须高度重视国家部署的专项治理活动，紧紧围绕国家和省确定的治理目标，按照“标本兼治、重在治本”的原则和“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，纠正抗菌药物临床不合理应用行为，完善长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全。
二、明确职责
医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，对本机构的抗菌药物临床应用专项治理活动的成效负总责；临床医生和临床科室管理者是抗菌药物临床合理使用和病人教育工作的具体执行者。卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与各临床科室负责人、临床科室负责人与各临床医生分别签订抗菌药物临床合理应用责任状，逐级明确并落实专项治理活动及临床合理使用抗菌药物的职责任务，确保抗菌药物合理应用控制指标实现。我委将与市属医院和社会办医院的主要负责人签订责任状。
三、明确目标
根据国家和省的统一部署，通过3年左右时间，广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，其总体目标是：使各级卫生行政管理部门健全监督管理体系，各医疗机构建立完善抗菌药物临床应用管理机制，广大医务人员合理使用抗菌药物的能力明显提高、抗菌药物临床应用行为进一步规范，医疗机构抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制，抗菌药物临床应用管理的长效机制基本建立。2011年具体目标如下：
（一）建立完善各级卫生行政管理部门和医疗机构抗菌药物临床应用管理组织架构；
（二）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系，按规定设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师；
（三）严格控制抗菌药物购用品规数量，三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；
（四）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规；
（五）医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40ddd/100人/天以下；
（六）医疗机构i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，i类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；
（七）二级以上医院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；
（八）二级以上医院细菌耐药监测工作开展率100%。
四、健全组织
我委成立市抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，由江捍平主任任组长，许四虎副主任任副组长，委医政处、医管处、妇社处、中医处、秘书处、规财处、党工委办负责人和各区（含新区）卫生行政管理部门负责人为成员（见附件1），负责对全市抗菌药物临床应用专项整治活动的组织领导；领导小组下设办公室，设在委医政处，具体负责全市抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施。
各区卫生行政部门和医疗机构也要成立相应的组织机构，负责组织实施本区及本单位抗菌药物临床应用专项整治活动。
二级以上医院在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染、信息等部门负责人和具有高级专业职务任职资格的人员组成，其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或指定专职技术人员，负责具体管理工作。
二级以上医院要完善感染性疾病科和临床微生物室设置和配置相应的感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。
二级以上医院要加强药学部门建设，增加临床药师配置，发挥药师审核处方的作用，形成前瞻性干预不合理处方和大处方能力。
充分发挥医院医务管理部门对抗菌药物临床应用的指导职责，开展对临床医师抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。
纪检监察部门在职责范围内对本机构在抗菌药物采购、临床应用中发现的严重问题或违反有关规定造成医疗质量和安全事件的机构和人员进行严肃查处，并予分别予以戒勉谈话、纪律处分、通报等。
五、标本兼治
（一）严格落实抗菌药物分级管理制度。各级医疗机构要建立并公示本单位的抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，医师和药师须经过专项培训和严格考核合格后方授予其相应的抗菌药物处方权或调剂资格， 明确每位医师使用抗菌药物的处方权限。按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并按程序严格执行。
（二）严格执行抗菌药物购用管理、遴选和定期评价制度。医疗机构对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种，明确本机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）；必须按本方案2011年具体目标的规定，严格控制本单位药品采购目录中抗菌药物的品规数量；要将本单位抗菌药物采购目录（包括品种、剂型和规格）报卫生行政部门备案（其中：市属及社会办医院报我委备案，区属医院报区卫生行政部门备案）。
因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录，但调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。医疗机构调整本机构抗菌药物目录的，调整后的目录于10个工作日内以正式文件的形式报卫生行政部门备案。
（三）认真落实抗菌药物处方专项点评制度。医疗机构组织医务、药学、临床医学、感染等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。建立药师工作站，通过信息系统与医师工作站、护士工作站相连，前瞻性干预不合理处方和大处方。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及i类切口手术和介入治疗病例。
医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。
对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
（四）落实国家基本药物制度。各级各类医院要优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药物目录》收录的抗菌药物品种。
（五）全面执行临床路径管理标准。二级以上医院要严格按照卫生部颁布的临床路径管理标准使用抗菌药物，重点对已经颁布临床路径病种标准的病例进行处方点评、进行抗菌药物使用情况评价。
（六）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。在卫生部实施抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度的基础上，我委根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。各级各类医疗机构每月对本机构抗菌药物临床应用情况进行分析，对抗菌药物的使用量、使用率和使用强度进行排序，对未达标或存在严重问题的部门责任人或个人予以诫勉谈话或纪律处分。
六、纠查结合
（一）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。各级各类医疗机构要对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、i类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。请市属医院和社会办医院对2011年1-4月份情况进行调查，按月分析，形成书面报告并于2011年8月25日前报我委医政处。
（二）开展抗菌药物临床应用监测与评估。通过信息化工具对抗菌药物临床应用目标和预警控制，包括用药权限设定和用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等监测、统计功能，逐步实现抗菌药物临床应用监控管理的自动化和规范化管理。
及时分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，出现使用量异常增长、使用量排名居于本医疗机构前列半年以上且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。
加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应的应对措施；医疗机构按照要求向国家、省、市抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向国家及省、市细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。我委将进一步加强市抗菌药物监测网和耐药菌监测与质量控制工作，定期公布我市抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导我市医疗机构合理应用抗菌药物。有条件的区也应建立相应监测网。
（三）加强药品电子监控信息系统建设。抗菌药物临床应用监管需要大量的数据，涉及到对病历、医生处方及其相关的费用等核心资料的分析，医疗机构要将抗菌药物临床应用管理的相关要求与电子病历、医院管理信息系统、临床路径管理等相结合，建立相应的信息系统，在满足医疗机构内部处方点评、抗菌药物临床应用评估等综合需要的同时，也要满足卫生行政管理部门履行监督监管职责所需的信息及其索源等要求。
（四）加强行政监督检查。各区卫生行政部门按照卫生部和我委的统一部署和要求，组织开展本辖区医疗机构抗菌药物临床应用专项检查（督导检查表见附件4）；各区卫生行政部门和医疗机构要及时总结评估专项整治活动的成效，推广专项整治活动中的好经验、好做法和好典型。每年11月中旬，各区卫生行政部门将本辖区抗菌药物临床应用专项整治活动总结报我委医政处（市属及社会办医院的总结直接报我委医政处）；我委将结合“三好一满意”活动组织全市专项督导检查，组织对全市部分医疗机构进行重点抽查。
（五）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。按照属地管理、分级负责的原则，各级卫生行政部门按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构视情况依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情况给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，依据管理权限，卫生行政部门要视情节给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构主要负责人责任。
（联系人：医政处 王金花，联系电话：25531457）
附件1
整治活动领导小组
组 长：江捍平 市卫生人口计生委主任
副组长：许四虎 市卫生人口计生委副主任
成 员：廖庆伟 市卫生人口计生委医政处处长
周 复 市卫生人口计生委医管处处长
廖利平 市卫生人口计生委中医处处长
张英姬 市卫生人口计生委妇社处处长
陈广钦 市卫生人口计生委规财处处长
邹 旋 市卫生人口计生委秘书处副处长
王跃平 福田区卫生人口计生局局长
张国平 罗湖区卫生人口计生局局长
曾忠铭 南山区卫生人口计生局局长
蔡铨朗 盐田区卫生人口计生局局长
陈金喜 宝安区卫生局局长
段小贝 龙岗区卫生局局长
宋 杰 光明新区公共事业局局长
熊 瑛 坪山新区公共事业局局长
附件2
名称 | 口服剂型 | 注射剂型 | ||
品种数 | 品规数 | 品种数 | 品规数 | |
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附件3
| 口服剂型 | 注射剂型 | ||
品种数 | 品规数 | 品种数 | 品规数 | |
三、四代头孢菌素 （含复方制剂） |
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碳青霉烯类 |
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糖肽类 |
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氟喹诺酮 |
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深部抗真菌类 |
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附件4
医院抽样时间： 年 月 日至 年 月 日 病人出院人数：
重点检查 项目 | 检查内容 | 提供数据文档资料情况 | 考核与 评价方法 | 分值 | 主要负责 专业 | 实得分 | |
（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况 （50分） | 1.是否建立药事管理与治疗学委员会 | 建立2分，有任命文件 有工作记录3分 | 医院提供 | 5分 | 药学 | ||
2.是否有医院感染管理部门 | 建立 2分； 有相关文件 3分 | 医院提供 | 5分 | ||||
3.有无感染性疾病科 | 有 6分 无 0分 | 医院提供 | 6分 | ||||
4.是否制定《抗菌药物临床应用指导原则》实施办法 | 制定 2分； | 医院提供 | 2分 | ||||
5.是否对抗菌药物临床应用实施分级管理 | 实施 2分； 有相关文件及检查实施记录 3分 | 医院提供 | 5分 | ||||
6.微生物检测和药敏试验 | 送检率≥30% 送检率<30% 无 | 由100份病历中提取统计 | 10分 | ||||
7.有无建立并实施本院细菌耐药情况通报制度，通报周期 | 建立 2分 有相关文件及资料 3分 通报周期： （月、季、年） | 医院提供 | 5分 | ||||
8.是否加入抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，及全国合理用药监测系统 | 全部加入6分 ；有1个网未入即无分 | 医院提供 | 6分 | ||||
9.有无感染专业的临床药师 | 配备，符合资质，有工作记录和病历分析资料 6分 | 医院提供 现场考核 | 6分 | ||||
（二）医疗机构抗菌药物使用情况 （200分） | 1.药品（西药）使用金额排序（限口服和注射剂型，按通用名统计）（附件5） | 年度本院前20位品种（按金额） | 医院提供 | 药学 财务 信息 | |||
2.抗菌药物使用量（按累积ddd数统计）排序前10名（附件6） | 年度本院抗菌药物排名前10位的品种（分别按金额、累积ddd数排序） | 医院提供 | |||||
3.药品收入总金额占医疗收入总金额比例 | 45% ≤45% 10分 实际值；% | 医院提供 | 10分 | ||||
4.抗菌药物使用金额占药品总收入的比例 | ≤15% 50分；>25% 0分；16%-25%每个百分点5分 实际值： % | 医院提供 | 50分 | ||||
5.各类抗菌药物（注1）使用品种及品规数统计（限口服和注射剂型，按通用名统计） （附件6） | 有无本院处方集和基本药物供应目录 各10分 （了解品种数： 品规数： ） | 医院提供及现场抽查 | 20分 | ||||
年度医院各类抗菌药物使用情况（附件6） ≤50种 100分；>100种 0分；每增加1种扣2分 品种数： 品规数： | 医院提供及现场抽查 | 100分 | |||||
年度特殊使用类抗菌药物使用情况（附件3、6） （按38号文件所登载类别摸底） 品种数： 品规数： | 医院提供及现场抽查 |
| |||||
（三）住院患者抗菌药物使用情况 （200分） | 1.住院患者抗菌药物使用强度（附件6） 使用强度=抗菌药物消耗量（累积ddd数）/同期收治患者人（天数）×100 | ≤40 120分；41-60 115分；61-70 100分；71-80 60分；81-90 30分；>90 10分 | 医院提供 | 120分 | 呼吸 | ||
2.住院患者抗菌药物使用率（可以通过病例调查表统计，以病例为单位）（附件7） 使用率=出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数 | 100份病历 ≤30% 80分；31%-40% 70分；41%-50% 60；51%-60% 40分；61%-70% 25分；71%-75% 10分；>75% 0分； 实际值：% | 医院提供规定时间内全部病历号由专家现场抽取调阅 | 80分 | ||||
（四）处方点评结果 （50分） | 处方点评结果 | 门诊药房 | 急诊药房 |
| 药学 | ||
平均每张处方用药品种数 100张处方用药总品种数/100处方 | 医院提供 |
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平均每张处方药费 （元） 100张处方总药费/100处方 | 医院提供 |
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就诊使用抗菌药物处方的（注2）百分率（%） 就诊使用抗菌药物处方张数/100处方 | ≤20% 40分；21%-25% 20分；25%-30% 10分>30% 0分 | 医院提供 | 40分 | ||||
就诊使用注射药物处方的（注3）百分率（％） 使用注射药物处方张数/100处方 | 医院提供 |
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就诊使用静脉输液（≥50ml）处方的使用率% 就诊静脉输液处方数/100处方 | 医院提供 |
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抗菌药物专项点评 | 开展并有相关记录 未开展 | 医院提供 | 5分 | ||||
病历点评 | 开展，≥30份/月并有相关记录 | 5分 | |||||
（五）清洁手术预防使用抗菌药物情况 （200分） | 1.清洁手术预防用抗菌药物使用率 使用率=（清洁手术预防用药病例数/同期清洁手术抽样病例数）×100% | 随机抽取2010年度50份清洁手术病历 ≤30% 实际值： % ≤30% 20分；31%～60% 15分； 61%～70% 10分；71%～80% 5分； >85% 0分 | 由抽查的50份病历统计相关指标 | 20分 | 外科 | ||
2.介入治疗预防用抗菌药物使用率 使用率=（血管内介入治疗预防用药病例数/同期血管内介入治疗预防抽样病例数）×100% | 随机抽取2010年度30份冠心病介入治疗病历 ≤30% 实际值： % ≤30% 20分；31%～60% 15分； 61%～70% 10分；71%～80% 5分； >85% 0分 | 由抽查的30份病历统计相关指标 | 20分 | ||||
3.清洁手术预防用抗菌药物用药时机合理率 合理率=（清洁手术前0.5-2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）×100% | 实际值： % 每一个合格病例得0.8分 | 由抽查的50病历统计相关指标 | 40分 | ||||
4.清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率（按38号文件） 合理率=选择合理病例数/抽样病例数 | 实际值： % 每一个合格病例得0.8分 | 由抽查的50病历统计相关指标 | 40分 | ||||
5.清洁手术预防用抗菌药物使用疗程 | 24h % 48 h % 72h % >72h% 每一个合格病例得0.8分 | 由抽查的病历统计相关指标 | 40分 | ||||
6.清洁手术预防用抗菌药物联合用药 | 有 无 % 每一个合格病例得0.8分 | 由抽查的病历统计相关指标 | 40分 | ||||
注：
1. 抗菌药物分类：1）青霉素类； 2）头孢菌素类；3）其它β-内酰胺类；4）碳青霉烯类；5）氨基糖苷类；6）酰胺醇类；7）四环素类； 8）大环内酯类； 9）糖肽类； 10）林可酰胺类；11）喹诺酮类； 12）硝基呋喃类； 13）硝基咪唑类；14）磺胺类；15）其它；16）抗真菌药。
附件5
（排在前20位品种）
医院： 抽样时间：201 年 月 日至201 年 月 日
序号 | 药品名称 | 使用金额（元） | 排位 | 备注 |
1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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7 |
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8 |
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9 |
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10 |
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11 |
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12 |
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13 |
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14 |
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15 |
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16 |
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17 |
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18 |
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19 |
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20 |
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合计 |
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