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考核项目

考核内容

考核方法

扣分

得分

扣分原因

一

组织领导（45分）

1、　卫生行政部门主管领导高度重视优质护理，及时

加强对医院的联系指导、督导工作落实。（10分）

查看相关资料，行政部门未对辖区内优质护理服务开展情况组织督导检查扣5分。

2、严格执行法律、法规，根据《护士条例》依法履行监管职责。（10分）

抽查辖区内任一医院科室，现场检查当班护士的执业证书。缺一份本项即为0分。

3、根据本辖区实际情况制定优质护理服务推广方案；方案中各级各类医院目标明确，措施切实可行。（8分）

1、无推广方案，扣6分；

2、方案简单，目标和方向不明确，扣4分。

4、护理专干及时跟进和指导各医院对此项工作的开展，熟悉辖区内各医院开展优质护理服务的相关情况。（10分）

随机抽问护理专干辖区内2所三级医院优质护理服务覆盖率、同工同酬、床护比是否达标、存在主要问题、工作成效等，回答不全面，每项扣2分；

5、及时转发卫生部、国家中医药管理局、卫生厅、省中医药局相关文件，并结合本地区实际，提出相关要求。（7分）

查看有关文件。发现有文件未转发扣7分，转发不及时扣4分。

二

政策措施（30分）

1、及时掌握辖区内医院工作进展，落实专人每月按时向上级卫生行政主管部门报送活动信息；信息内容丰富、真实、具体。（10分）

1、查厅、局备案记录，一次信息无故推迟3天以上上报扣3分，缺一次扣5分。

2、信息不能及时反映本地区或本院的实际开展情况，内容简单、形式化，扣3分。

2、加强培训，举办经验交流或分享会，解疑答惑，使各级各类医院能正确理解开展“示范工程”活动的目的、意义、工作实质和具体措施等，切实推广优质护理服务。（10分）

查看卫生行政部门或委托护理学会举办的培训班通知、培训学习资料等。举办培训2次以上，得10分；培训仅1次，扣5分。无培训，不得分。

3、做好宣传工作，树立典型，引导正确舆论导向。

（5分）

查看相关宣传资料。多渠道（2种以上）正面宣传，得5分；宣传渠道单一，扣3分。

4、督促省、市重点联系医院或示范医院建立对口帮扶县级医院的工作制度和帮扶模式，方案落实、有效（5分）

听汇报、查相关资料。未建立帮扶工作制度，不得分；帮扶内容形式化，措施不得力，扣3分。

三

工作成效（25分）

1、辖区内各级各类医院的优质护理服务覆盖目标完成情况。（25分）

1、必须全部开展的医院：①三级医院；②广州、深圳的全部公立医院。

2、辖区内地（市）二级医院开展比例不低于40%。

3、辖区内县级二级医院开展比例不低于20%：

4、辖区内示范医院优质护理服务覆盖80%以上病房。

5、省级重点联系医院优质护理服务覆盖60%以上病房。

6、其他三级医院优质护理服务覆盖40%以上病房。

一项未达标扣5分

考核

项目

考核内容

考核方法

扣分

得分

扣分原因

组

织

领

导

（40分）

一、加强组织领导（20分）

1、制定2011年推广优质护理服务方案，方案目标明确，措施切实可行。（4分）

1、无推广方案，扣4分。

2、方案简单，目标不明确，扣1分，措施不具体，扣1分。

2、院领导每季度召开会议或行政查房一次，听取意见，共同研究解决护理改革的有关问题。（2分）

1、4-6个月记录一次扣1分；

2、>6个月记录一次不得分。

3、全院普通病房平均护士数与病房实际床位数的比例应当>0.4： 1。（10分）

1、查人事部门提供的全院普通病房数及普通病房护士人数。

2、护士与床位数比≤0.4扣2分；护士与床位数比<0.38扣4分；<0.35扣6分；<0.30，不得分。

4、落实专人每月按时向上级卫生、中医药行政主管部门报送活动信息；信息内容丰富、真实、具体。（4分）

1、查厅、局备案记录，一次信息无故推迟3天以上上报扣2分，缺一次扣3分，缺3次以上即为0分。

2、信息内容简单、形式化，扣2分。

二、医院开展优质护理服务病区覆盖率（10分）

1、医院开展优质护理服务病区数与普通病区总数之比（10分）

数据以检查前一月上报卫生厅或卫生局信息表为准。（>80%，得10分；≤80%，扣4分；<70%，扣6分；<60%，不得分）

2、随机抽查一病区，如同时有以下两项完全不符合创优要求的现象，则取消本条目所有得分。（病区内无公示服务项目；护理工作模式不正确。）

现场查看服务项目有无公示；抽考2名护士对所管病人病情的熟悉情况。

三、加强培训工作（5分）

1、根据卫生部、国家中医药管理局、卫生厅、省中医药局印发的优质护理服务相关文件、规范，组织开展全员培训，使管理者和护士接受先进的护理管理理念，为患者提供整体护理服务。（2分）

1、查护理部培训记录及抽考医院护士长、护士各1名对“优质护理服务”的知晓情况。回答不流畅，理解不正确，每项扣1分；

2、建立并落实护理人员层级培训制度，与护士岗位职责、个人职业生涯发展及专科人才队伍建设相结合，形成长效的临床教育机制。（3分）

1、查培训资料，未建立培训制度扣3分。

2、培训内容单一，未紧密结合岗位职责、专科人才队伍建设等，每项扣1分。

四、加强宣传交流（5分）

1、加大宣传力度，在全院营造深化“以病人为中心”的服务理念，为患者提供优质护理服务的活动氛围。（2分）

查看宣传栏、医院院报、专刊、网站等。多渠道（2种以上）正面宣传，得2分；宣传渠道单一，扣1分。

2、举办院内经验交流或分享会，不断总结经验，及时在全院推广。（3分）

查看会议记录。举办一次得1分；举办2次，得2分；举办3次以上，得3分。

护

理

管

理

（48分）

五、健全并落实规章制度（18分）

1、建立健全护理工作规章制度，具有体现护士责任制，实施整体护理的规章制度。（3分）

查资料，已建立护理工作规章制度不健全或制度未体现责任制整体护理，扣2分。

2、完善各类疾病护理常规和工作指引。（3分）

有常规和指引，但内容陈旧，未及时更新完善，扣2分。

3、完善临床护理服务规范、技术规范及标准。中医医院和开设中医病房的综合医院、专科医院、认真执行《中医护理常规、技术操作规程》（3分）

有规范及标准，但各项指标未细化、量化，扣2分。

4、建立护士岗位责任制，明确各级责任护士的岗位职责、护理质量考核标准，探索实施护士的岗位管理。（4分）

岗位职责模糊，考核标准未量化，每项扣2分。

5、严格落实以上制度、规范及标准。（5分）

随机抽查考核2名责任护士， 对责任制整体护理、岗位职责等不熟悉，每项扣2分。

六、落实护理管理职能（12分）

1、医院建立护理部-科护士长-护士长的三级管理体系。（2分）

没有落实三级管理体系，不得分。

2、护理部对卫生部、国家中医药管理局、卫生厅、省中医药局的推广优质护理服务工作目标理解正确，工作开展思路清晰，措施落实到位。（6分）

理解不正确，工作思路不清晰，措施落实不到位，每项扣2分。

3、坚持预防为主的指导思想，建立并落实病人安全为本的护理质量管理体系。（4分）

随机抽查1个病区的护理质量，质量管理体系不完善、在实际护理工作中未真正落实的，每项扣2分。

七、合理调配护士人力（8分）

1、护理部能够根据临床护理工作需要，对全院护士进行合理配置和调配。（4分）

护理部无对护士招聘、调配、晋级晋升、评优考核等权利，每项扣1分。

2、科护士长、病区护士长可以在科室、病房层面根据工作量调配护士，体现以患者为中心。（2分）

科护长、病区护士长不能自主调配片区或本病区护士，各扣1分。

3、有条件的医院可以建立机动护士人力资源库，保证应急需要和调配。（2分）

未建立机动护士人力资源库，扣2分；资源库人数低于全院护士人数的1%，扣1分。

八、建立健全绩效考核制度（10分）

1、绩效考核办法科学可行。（2分）

绩效考核方案过于简单或可操作性不强，扣1分。

2、护士的薪酬分配向护理工作量大、风险较高、技术性强的岗位倾斜。（2分）

薪酬分配平均制，未向临床一线高风险、技术性强岗位倾斜，不得分。

3、根据护士工作量、质量、患者满意度等要素对护士进行综合考评。

（2分）

查看科室护士的绩效考核表，考核表不完善，扣1分。

4、将考评结果与护士薪酬分配、晋升、评优等相结合。

（4分）

查看科室奖金分配方案。考评结果未结合薪酬、晋升评优等，每项扣2分。

护

理

服

务

（88）

九、病房管理有序、公示并落实服务项目（6分）

1、病房环境安静、整洁、安全、有序。（1分）

病房环境嘈杂、床单位凌乱，不得分。

2、根据卫生部有关规定、患者病情及自理能力，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，在病房醒目位置公示并遵照落实。（2分）

未公示扣2分；未根据专科实际情况细化分级护理标准，扣1分。

3、患者的护理级别与病情和自理能力相符。（3分）

抽查病区2个病人，级别与病情不相符的，每例扣2分。

十、护士配备合理（6分）

1、依据护理工作量和患者病情配置护士，保证护理质量。（3分）

查高峰段、薄弱段排班，没实行计划、弹性及按需排班，每项扣1分。

2、每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。（3分）

责任护士平均负责患者数量>8个，扣1分；>10个，扣2分；>15个，不得分。

十一、实施责任制整体护理（20分）

1、改变功能制护理模式，实施责任制整体护理，责任护士履行基础护理、心理护理、病情观察、治疗和健康指导等工作职责，为患者提供连续、全程的护理服务。按照《中医医院中医护理工作指南》要求，中医医院和综合医院、专科医院的中医病房临床护理服务体现中医药特殊优势，开展辩证施护和中医特色专科护理、配合医师积极开展中医护理技术操作，提高中医护理水平。（10分）

抽查护士及患者。模式不正确，不得分；护理各项工作落实不到位，每项扣3分。

2、生活护理不依赖家属陪护或自聘护工。（5分）

抽问患者及护工。生活护理仍有赖护工或家属的，不得分。

3、每个责任护士均负责一定数量的患者，每名患者均有相对固定的责任护士对其负责。（5分）

查排班、问患者。责任护士没有相对固定，不得分。

十二、护患关系和谐（16分）

1、责任护士熟悉自己负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体自理能力等情况，并及时与医师沟通。（8分）

（1）抽问1-2名护士，对所管患者病情、治疗等不熟悉，每项扣2分。

2、患者知晓自己的责任护士，并对护理服务有评价。

（5分）

抽问患者。患者不知晓责任护士，不得分；知晓责任护士但服务评价欠佳，扣3分。

3、定期进行满意度调查，有统计比较，有持续改进的措施。（3分）

不符合要求，缺一项扣1分。

十三、合理实施排班（15分）

1、兼顾临床需要和护士意愿、合理调整排班方式、减少交接班次数。（5分）

查护士排班表，交接班次数频密，未兼顾临床需要和护士意愿的，每项扣2分。

2、排班应有利于责任护士为患者提供全程、连续、有效的责任制整体护理。（5分）

护士排班未体现整体护理，仍有功能制岗位，不得分。

3、根据患者病情、护理难度和技术要求等要素，对护士进行合理分工、体现能级对应。（5分）

抽查护士排班表，人员分工不合理、搭配不合理，每项扣2分。

十四、简化护理书写（10分）

1、严格按卫生部对护理文书相关要求规范、简化书写。（5分）

抽查3份护理病历，护理文书书写未规范、简化，每份病历扣2分。

2、实时记录，记录内容与病人情况相符，能体现重点观察项目及主要护理措施。（5分）

未体现实时记录，记录内容无内涵，每项扣2分。

十五、坚持预防为主，保障病人安全（10分）

1、建立有明确的患者医疗护理安全目标制度（如查对、用药、危急值、不良事件报告等十大目标。4分）

未建立各类目标制度，缺一类扣1分。

2、根据各项目标组织培训，严格实施各项安全目标制度。（6分）

抽查三项安全制度，每项2分；

十六、护工使用情况（5分）

1、建立完善的护工管理制度，严格限定岗位职责，不得从事护理技术工作（3分）

查看护工管理资料，未规定职责范围或职责不明确，扣2分。

2、护工必须经过专业培训、协助护士从事非技术性护理工作（2分）

查培训记录。未经专业培训，不得分；培训内容过于简单，扣1分。

★如医院无护理员，此项目直接得5分。

检查中发现有护工从事护理技术工作，扣5分。

保

障

措

施

（24分）

十七、落实《护士条例》，改善护士工作条件和待遇（15分）

1、按《护士条例》规定，护士持证上岗。（5分）

现场检查当班护士的执业证书。缺一份即为0分。

2、充实临床一线护士数量，稳定临床一线护士队伍。临床护士占全院护士比例≥95%.（5分）

查看人事部门提供的资料，<95%扣2分；<90%扣4分；<85%，不得分.

3、提高一线护士福利待遇，实行同工同酬。（5分）

查财务部门相关资料，没有实现全院护士同工同酬，不得分。

十八、完善支持保障系统（9分）

1、建立健全支持保障系统，形成全院工作服务于临床的格局（4分）

听汇报，看现场，未建立支持系统（输送中心、药物配置中心等），不得分。

2、采取有效措施减少病房护士从事非护理工作，为患者提供直接护理服务（5）

现场查看医院信息系统、送药系统及医嘱系统的运行情况。各系统落实不到位，每项扣2分。