重庆市卫生局关于进一步做好抗菌药物临床应用专项整治工作的通知
（渝卫医〔2011〕183号）
各区县（自治县）卫生局，北部新区社发局，市级各医院，第三军医大学各附属医院、解放军三二四医院、武警重庆总队医院，各大型企事业单位职工医院：
《2011年重庆市抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（渝卫医〔2011〕123号）印发以来，各区县（自治县）卫生行政部门和各级医疗机构按照要求认真开展了抗菌药物临床应用专项整治工作，取得了一定成效。但是，在专项整治活动中，存在对其重要性认识不足，工作推进力度不够的问题，为进一步做好抗菌药物专项整治活动，现就有关要求通知如下：
一、提高认识，明确抗菌药物临床应用管理责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，各区县（自治县）卫生行政部门和各级各类医疗机构要高度重视专项整治活动的重要性，切实提高思想认识，加强组织领导，大力推进活动的深入开展。市卫生局与市级医疗机构负责人签订《重庆市医疗机构抗菌药物临床合理应用责任状》（见附件1），各区县（自治县）卫生行政部门与辖区医疗机构负责人签订责任状，医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。各市级医疗机构应于2011年8月10日前将院长签字的《重庆市医疗机构抗菌药物临床合理应用责任状》报送至我局医政处。各区县（自治县）卫生行政部门及各级医疗机构也要在8月10日前逐级完成责任状的签订。
二、开展自查，掌握抗菌药物临床应用基本情况。市卫生局制定了《重庆市抗菌药物临床应用自查表》（见附件2），请各区县（自治县）卫生行政部门和各市级医疗机构统计本辖区、本机构抗菌药物临床应用基本情况，填写自查表1、自查表2，于2011年8月10日前报送至我局医政处。各级医疗机构要定期开展抗菌药物临床应用监测，评估抗菌药物使用适宜性，分析抗菌药物使用趋势，对抗菌药物异常使用情况及时在院内公布并积极采取有效干预措施；要根据处方点评结果，全院公示合理使用抗菌药物前10名和后10名的医师。
三、加强管理，严格落实抗菌药物分级管理和购用管理。各级医疗机构要制定本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。要明确每一位临床医师使用抗菌药物的处方权限，明确并严格执行限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物的临床应用程序。要按照卫生部要求，对抗菌药物采购目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种，严格控制抗菌药物购用品规数量。各区县（自治县）卫生行政部门要督促辖区医疗机构落实抗菌药物分级管理制度和购用管理规定。各市级医疗机构要在8月10日前向市卫生局报送《重庆市医疗机构采购抗菌药物备案表》（见渝卫医〔2011〕123号文附件3）和《重庆市医疗机构采购抗菌药物基本情况表》（见附件3）。
四、开展督查，严肃查处抗菌药物不合理应用情况。各区县（自治县）卫生行政部门对辖区医疗机构抗菌药物临床应用情况要适时开展专项督查，对存在抗菌药物临床不合理使用问题的医师和医疗机构，要按照《2011年重庆市抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（见渝卫医〔2011〕123号）相关要求严肃查处。市卫生局将于8月下旬开展全市专项督查和重点抽查，请各区县（自治县）卫生行政部门和各级医疗机构按照《重庆市抗菌药物临床应用专项整治活动督查标准》（见附件4）认真开展自查自纠工作，确保专项整治取得阶段性进展。
联 系 人：饶 霞 联系电话：67706612
电子邮箱：67706026@163.com
附件1：
为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据国家相关法律法规及卫生部2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求，市卫生局与市级各医疗机构签订本责任状。
1．明确抗菌药物临床应用管理责任。各医疗机构将抗菌药物临床应用专项整治工作列入“一把手”工程，成立由院长任组长的抗菌药物临床应用专项整治领导小组，明确院长为抗菌药物应用管理第一责任人。院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标，把抗菌药物合理应用情况作为目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。
2．制订切实可行的抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案。明确抗菌药物临床应用管理组织机构，明确进度安排、部门分工和工作措施，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
3.建立完善抗菌药物临床应用技术支持体系。医疗机构设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。
4.严格落实抗菌药物分级管理制度。制定本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。明确每一位临床医师使用抗菌药物的处方权限，明确并严格执行限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物的临床应用程序。
5.加强抗菌药物购用管理。按照卫生部“三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规”的规定，确定本机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格），报市卫生局备案。
6.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40ddd以下；i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，i类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
7.严格落实抗菌药物专项处方点评制度。医务处（科）组织药学、临床医学、临床检验、感染等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及i类切口手术和介入治疗病例。根据点评结果，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情况给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。
8. 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。落实专人，按照要求向国家及市抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向国家及市细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。
市卫生局将依据责任书完成情况对医院进行考核，对未按照要求完成任务和不能履行相应职责的医院，将予以通报批评，对主要负责人进行诫勉谈话。
本责任书一式两份。市卫生局、医院各存一份。
重庆市卫生厅局 医院
（公章） （公章）
签字： 签字：
年 月 日年 月 日
附件2：
（填报）
| 时间 | 抗菌药物临床使用量（ddd数） | 抗菌药物使用金额（万元） | 住院患者抗菌药物使用强度（ddd/100人天） | 住院患者抗菌药物使用率（%） | i类切口手术、介入治疗抗菌药物预防使用率（%） | 门诊抗菌药物处方比例（%） | 抗菌药物占药品收入比例（%） |
2010年全年 |
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2011年1-6月 |
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填表说明：卫生行政部门填报数据为辖区二级以上医疗机构汇总数据，医疗机构填报本机构汇总数据。
使用量排名 | 2010年全年 | 2011年1-6月 |
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填表说明：卫生行政部门填报数据为辖区二级以上医疗机构汇总数据，医疗机构填报本机构汇总数据。
附件3：
项目 | 目标内容 | 分值 | 考评标准 |
| 组 织 领 导 10分 | 明确抗菌药物临床应用管理责任制，院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人 | 2分 | 1、医院成立专项整治活动领导小组，院长任组长（1分），医务、药学、护理、医院感染、检验、临床科室等部门负责人参加（1分）。 |
2分 | 2、医院和卫生行政部门签订抗菌药物临床合理应用责任状。（未签订不得分） | ||
2分 | 3、院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标（1分），把抗菌药物合理应用情况作为目标考核以及晋升、评先评优的重要指标（1分）。 | ||
建立健全院、科两级抗菌药物临床应用管理组织，各级管理组织职能明确，协作机制健全 | 2分 | 1、医院成立临床药事管理组织（1分），制定并落实抗菌药物临床应用指导原则，定期评估抗菌药物使用情况，指导临床合理用药（1分）。 | |
2分 | 2、临床科室成立科室主任为组长的合理用药管理小组（1分），负责本科室合理用药的管理、指导工作（1分，未开展工作不得分）。 | ||
规 章 制 度 15分 | 制定抗菌药物临床应用专项整治活动方案 | 2分 | 1、制定专项整治活动方案（1分），有整治目标、整治事项及具体的时间进度表（1分）。 |
1分 | 2、目标任务分解到具体职能科室，确定责任人（1分，未明确责任不得分）。 | ||
2分 | 3、抗菌药物合理使用情况纳入科主任综合目标考核以及医师晋升、评先、评优重要指标，实行责任追究制（2分）。 | ||
建立健全抗菌药物合理使用各项规章制度 | 3分 | 1、制定医院抗菌药物分级管理目录（2分），对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定（1分）。 | |
3分 | 2、明确各级医师使用抗菌药物的处方权限（1分）并实行动态管理，医师抗菌药物处方权的取得、限制和取消有明确规定（2分）。 | ||
1分 | 3、建立处方点评制度（2分）。 | ||
1分 | 4、建立抗菌药物遴选和定期评估制度（2分）。 | ||
1分 | 5、有抗菌药物临床应用管理奖惩制度（2分）。 | ||
1分 | 6、建立完善其他抗菌药物临床应用的管理、监督和评价制度。 | ||
专 项 整 治 活 动 开 展 情 况 75分 | 人员培训 | 6分 | 对医务人员进行活动方案、管理制度、抗菌药物临床应用原则知识的培训，有培训、考核记录（培训3分，考核3分）。 |
基本情况调查 | 3分 | 对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查（2分），并及时报送信息至卫生行政部门（1分）。 | |
处方点评 | 4分 | 1、每月点评不少于25%的医生所开具的处方、医嘱（2分），每名医师不少于50份处方、医嘱（2分）。 | |
2分 | 2、每月对抗生素合理应用的前10名和后10名医师进行院内公示。（未公示不得分） | ||
4分 | 3、对本院不合理用药情况及时干预（2分）和全院通报（2分）。 | ||
分级管理 | 6分 | 严格落实分级管理制度（4分），对不合理使用抗生素的医师予以限制抗菌药物处方权和取消抗菌药物处方权的处理（2分）。 | |
临床应用指标 | 4分 | 1、住院患者抗菌药物使用率不超过60%（超过60％扣2分，每超过5％扣0.5分，扣完为止）。 | |
4分 | 2、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（超过20％扣2分，每超过5％扣0.5分，扣完为止）。 | ||
4分 | 3、抗菌药物使用强度控制在40ddd以下（超过40ddd扣2分，每超过10ddd扣1分，扣完为止）。 | ||
4分 | 4、i类切口手术预防用抗菌药物不超过30%（超过30％扣2分，每超过5％扣0.5分，扣完为止）。 | ||
预防用药 | 4分 | 1、 i类切口手术患者预防使用抗菌药物有指征（发现1例无指征用药扣1分）。 | |
4分 | 2、手术预防用药于术前30-120分钟开始，24小时结束（发现1例不符扣1分，扣完为止） | ||
4分 | 3、介入治疗抗菌药物预防使用率不超过30%（超过30%扣2分，每超过5％扣0.5分，扣完为止） | ||
购 用 管 理 | 1分 | 1、是否优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工仿保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。 | |
1分 | 2、 购进抗菌药物品种三级医院不得超过50种，二级医院购进抗菌药物品种不得超过35种（超过1个扣0.2分，扣完为止） | ||
1分 | 3、同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2 种（超过1个扣0.2分，扣完为止）。 | ||
1分 | 4、 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规、注射剂型不得超过8个品规（超过1个扣0.2分，扣完为止）。 | ||
1分 | 5、 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规（超过1个扣0.2分，扣完为止）。 | ||
1分 | 6、 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规（超过1个扣0.2分，扣完为止）。 | ||
1分 | 7、深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规（超过1个扣0.2分，扣完为止）。 | ||
1分 | 8、抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向卫生行政部门备案（未备案不得分）。 | ||
1分 | 9、未列入本原药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物启动临时采购程序（无相关规定不得分，），同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次（发现1例扣0.2分）。 | ||
抗菌药物临床应用监测和细菌耐药检测 | 3分 | 1、定期分析本院及各科室抗菌药物使用（1分）和细菌耐药情况（1分），评估抗菌药物使用适宜性（1分）。 | |
2分 | 2、对使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证剂量使用、企业违规销售以及频繁发生不良反应等情况，及时采取有效干预措施（未实施干预扣2分，干预不得力酌情扣分0.5-1分）。 | ||
2分 | 3、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不少于30%（比例小于30%扣1分，每下降1%扣0.1分）。 | ||
3分 | 4、定期对病原体分布、种类、药敏及院内感染情况进行综合分析，并向全院通报（无分析汇总不得分，未全院通报扣1分） | ||
3分 | 5、根据细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施（无预警不得分，无措施扣1.5分） |
附件4：
抗菌药物品规 | 清理前 | 清理后 | |
抗菌药物品种（种） |
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三代及四代头孢菌素品规（个） | 口服剂型 |
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注射剂型 |
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碳青霉烯类抗菌药注射剂型品规（个） |
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氟喹诺酮类抗菌药物品规（个） | 口服剂型 |
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注射剂型 |
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深部抗真菌类抗菌药物品规（个） |
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