河南省人力资源和社会保障厅关于印发河南省城镇职工基本医疗保险基金检查方案的通知
（豫人社基金[2010]2号）
各省辖市人力资源和社会保障局，厅属有关单位：
为加强全省城镇职工基本医疗保险基金管理，规范资金使用，根据人力资源和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险基金检查方案的通知》（人社部明电[2010]9号）有关精神，我们制定了《河南省城镇职工基本医疗保险基金检查方案》，现印发给你们，请结合各地情况制定具体实施方案，认真组织好检查工作。
近年来，各地不断加强城镇职工基本医疗保险基金监管，查处欺诈违规行为，规范基金使用管理，较好地保障了基金安全，维护了广大参保人员的合法权益。但是，医疗保险基金管理使用中不规范的现象仍然存在，套取、骗取医疗保险基金等违法违规问题时有发生，对基金安全造成了威胁。为加强医疗保险基金管理，促进医疗保险制度健康运行，决定在全省开展城镇职工基本医疗保险基金专项检查。根据人力资源和社会保障部《城镇职工基本医疗保险基金检查方案》，结合我省实际，制定如下方案。
一、检查目的
通过检查，查找医保基金使用和经办管理中存在的风险，查处违法违规问题，提高管理水平，促进医疗保险定点医疗机构、零售药店和经办机构规范运行，逐步形成自我约束的机制，更好地维护基金安全。
二、检查内容
（一）医疗保险基金管理使用办法制定和执行情况。主要包括：同级政府或人力资源和社会保障部门是否制定医疗保险基金管理使用办法，制度执行情况等。
（二）2009年以来医疗保险经办机构对医疗保险基金的管理情况。主要包括：医疗费用审核、结算和支付情况；与定点医疗机构、零售药店的服务协议签订和管理情况。
（三）2009年以来定点医疗机构和零售药店医疗保险基金的使用情况。主要包括：定点医疗机构、零售药店医疗服务协议履行情况；医疗保险基金使用的合法性、合规性；是否存在欺诈、骗取医疗保险基金等违法违规行为。
定点医疗机构和零售药店医疗保险基金使用情况，是本次检查的重点。必要时，可延伸到以前年度和医疗保险基金财政专户及享受医疗保险待遇的人员。
三、检查方式和步骤
主要采取省、市两级检查的方式。检查工作由基金监督机构组织实施，医疗保险行政部门、医疗保险经办机构配合。
（一）6一7月，各省辖市进行自查。要抽调由基金监督、纪检监察、医疗保险行政部门和经办机构、医学专家等人员组成的检查组进行检查，检查方案于6月上旬报省厅基金监督处。自查结束后，各省辖市要将自查情况总结于7月31日前上报省厅基金监督处。
（二）8-10月，省厅将组织检查组对部分省辖市进行抽查，具体安排另行通知。抽查结束后，各检查组要将检查情况总结于11月10日前上报。
（三）被检查、抽查的市县，检查对象应当包括一级以下（含一级）医疗机构不少于2家，有营利性定点医疗机构的，至少选择2家，定点零售药店至少2家。
四、工作要求
（一）加强组织领导。开展医疗保险基金专项检查，是管好
用好基金、提高医疗保险管理水平和维护参保人员切身利益的重要措施。为了加强对这次检查工作的组织领导，省厅专门成立由基金监督、纪检监察、医疗保险行政部门和经办机构组成的领导小组和办公室（名单附后）。各地也要高度重视，切实加强组织领导，保证必要的工作经费。要配备医学、医政等专业人员、财务人员，同时根据实际，协调纪检、审计、卫生、财政、药监、物价等部门及中介机构共同参与，确保检查工作顺利进行。
（二）明确工作重点。各地要根据本地以前年度稽核、检查情况，近期就诊、住院和费用支出异常情况，年度考核及群众举报线索等，明确检查重点，采取有效措施和方法，发现存在的问题，确保检查质量。要加强社会监督，公布举报电话和举报信箱，进一步畅通举报渠道。省厅拟聘请一批有责任心、关心社保基金安全、积极维护群众利益，同时具有相应专业知识的医疗专家及社会各界人士作为社会监督员，参与医保基金检查。
（三）加强舆论宣传。各地在检查中要加强舆论宣传，利用各种媒体广泛宣传医疗保险基金检查的目的、意义和内容。省领导小组办公室要及时了解各地工作进展情况，编发工作简报，交流推广经验，指导各地开展工作。
（四）严肃基金纪律。对检查中发现的问题，属于医疗保险经办机构的，要督促限期整改；属于定点医疗机构和定点零售药店的，要依据有关政策规定和服务协议作出处理，该通报的通报，该取消定点服务资格的要取消其资格；对套取、骗取医疗保险基金的行为，要依法作出处理，并及时追回基金。检查中遇到的重
大事项和难以处置的问题，要及时上报。
（五）认真总结经验。通过这次检查，要掌握医疗保险基金管理使用中的风险点，理清检查思路，把握检查要点，熟悉检查路径，提高检查能力。同时，探索建立日常审核、重点监控、问题调查与反欺诈联动的工作机制，从源头上防范医疗保险基金管理使用风险。
附件：1、河南省医疗保险基金专项检查领导小组和办公室人员名单
2、医疗保险定点医疗机构检查项目表
3、医疗保险定点零售药店检查项目表
4、医疗保险管理机构检查项目表
附件1
一、领导小组
组 长：郭俊民 厅长
刘应堂 党组书记
副组长：韩志奎 副厅长
王 宏 纪检组长
汤正德 巡视员
成 员：李四清 监察室主任
刘国柱 医疗保险处处长
王长钦 省社会医疗保险中心主任
李桂贞 基金监督处处长
二、领导小组办公室
主任：汤正德
副 主 任：李四清 刘国柱 王长钦 李桂贞
工作人员：曲宇朗 王素霞 代 勇 蔡 广 刘汉华
附件2
医疗保险定点医疗机构检查项目
序号 | 检查项目 | 具体内容 |
一 | 医保管理制度建立情况 | 1、是否建立医保部门工作职责、病例审核、特殊病管理、处方管理、奖惩等制度 |
二 | 门、急诊就医管理情况 | 2、开具的处方是否符合《处方管理办法》要求，是否存在重复处方、无诊断处方、分解处方等违规情况 |
3、用药有无明显超量、超限级（制）等违规情况 | ||
4、急诊留观的病人管理是否符合医政要求 | ||
三 | 住院就医管理情况 | 5、住院期间检查、治疗、用药是否符合规定 |
6、是否存在挂床、分解住院、冒名就医等违规问题 | ||
7、住院费用结算是否符合相关规定 | ||
8、是否签署知情同意书 | ||
四 | 收费情况 | 9、收费是否符合规定，是否存在多收、乱收、挂靠收费等违规情况 |
附件3
医疗保险定点零售药店检查项目
序号 | 检查项目 | 具体内容 |
一 | 医保管理制度建立情况 | 1、是否建立配购药品的流程、服务公约、配售规定等制度，并进行公示 |
二 | 非处方药销售情况 | 2、有无套取现金现象 |
3、是否存在刷社保卡（医疗保险卡）换购非医疗保险药或其他商品 | ||
4、购非处方药品登记情况及相关单据保存情况 | ||
三 | 处方药销售情况 | 5、是否凭医疗保险定点医疗机构医疗保险处方销售处方药 |
6、配售药品是否超出处方剂量 | ||
7、处方资料保存情况 | ||
四 | 财务与结算管理 | 8、是否建立参保患者购药情况台账 |
9、有无将自费药申报为医保药记账 | ||
10、有无将乙类药品作为甲类药品结算 | ||
11、出入货单据（调拨单、入库单）、销售单据保存情况 | ||
12、实际销售与医疗保险结算是否一致 |
附件4
医疗保险管理机构检查项目
序号 | 检查项目 | 具体内容 |
一 | 对定点医疗机构、定点零售药店的管理 | 1、协议管理情况 |
2、监督检查情况 | ||
二 | 医疗费用管理 | 3、就医审批流程是否健全及制度执行情况 |
4、医疗费用审核、结算、支付的岗位设置、工作流程、制度建设等 | ||
5、医疗费用核查情况 | ||
6、与定点医疗机构、零售药店的结算情况 | ||
三 | 举报处理 | 7、对投诉和举报是否做到有调查、有处理 |
四 | 档案管理 | 8、建立医疗保险档案管理制度及执行制度情况 |
