宿迁市人民政府办公室关于印发统一全市职工医疗保险有关政策意见的通知
（宿政办发〔2010〕121号 2010年5月31日）
各县、区人民政府，宿迁经济开发区、市湖滨新城、苏州宿迁工业园区，市各委、办、局，市各直属单位：
《关于统一全市职工医疗保险有关政策的意见》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
关于统一全市职工医疗保险有关政策的意见
为进一步完善职工医疗保险制度，提升医疗保险管理服务水平，建立市内医保异地就医联网结算系统，方便参保人员在全市范围内就诊购药。现就统一全市职工医疗保险有关政策，提出如下意见：
一、统一参保范围与对象
本市行政区域内的各类用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工（以下简称参保人员）等，都应当依法参加职工医疗保险。困难企业职工，经批准可以先参加城镇居民医疗保险，生产经营恢复正常后，转入职工医疗保险。灵活就业人员可以参加职工医疗保险。
二、统一基金筹集和管理
（一）建立医疗保险基金
医疗保险基金包括基本医疗保险基金、大病医疗救助基金和公务员医疗补助基金。没有建立公务员医疗补助基金的地区，应创造条件，尽快建立。基本医疗保险基金分为基本医疗保险个人账户基金和统筹基金。
（二）缴费基数和比例
1．职工基本医疗保险费由用人单位和参保人员共同缴纳。用人单位按照职工工资总额的7%缴纳，参保人员按本人工资的2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。
2．灵活就业人员在当地上年职工平均工资的60%至300%之间选择缴费基数，缴费比例为9%，由个人缴纳。
3．大病医疗救助基金由用人单位和参保人员共同缴纳。用人单位为参保人员每人每月缴纳5元，参保人员每人每月缴纳5元。灵活就业人员大病医疗救助基金由个人缴纳。
4．公务员医疗补助基金按照用人单位上年度享受公务员医疗补助人员的工资总额3%缴纳。
（三）参保缴费管理
1．用人单位或参保人员拖欠医疗保险费3个月的，停止享受医疗保险待遇。拖欠医疗保险费期间所发生的医疗费用由用人单位或个人承担。
2． 用人单位分立、合并、撤销、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须为职工连续缴纳医疗保险费，未连续缴费的，职工医疗费用由用人单位承担。用人单位改制、破产时应按照国家有关规定，优先补足欠缴的社会保险费，为在职职工缴足当年的医疗保险费，为退休人员缴足15年的医疗保险费。
3．灵活就业人员到达退休年龄时，实际缴费年限满15年的，不再缴纳基本医疗保险费，可享受退休人员医疗保险待遇。不足15年的，以当地上年职工平均工资为缴费基数一次性补足到15年，方可享受退休人员医疗保险待遇。
三、统一医疗保险待遇及支付标准
（一）个人账户划入标准
个人账户占本人工资的比例分别为：45周岁（不含45周岁）以下的3%，45周岁以上的4%，退休人员为本人养老金的5%。
（二）起付线标准
统筹基金支付住院医疗费的起付标准为一级医院200元，二级医院400元，三级医院600元。年度内多次住院的，每次住院起付标准降低100元，最低不低于200元。
（三）最高支付限额
统筹基金最高支付限额为3-5万元之间，大病医疗救助基金最高支付限额12-20万元之间（最高支付限额为医疗保险基金实际支付金额）。各地根据基金支付能力确定具体标准。
（四）基金支付比例
统筹基金支付比例为85%，大病医疗救助基金支付比例为90%。
退休人员个人负担比例在以上标准的基础上打折执行。工龄20年以下的为70%，工龄21年至30年的为60%，工龄31年以上的为50%。
四、统一门诊特定治疗、特定检查、特定慢性病种、特殊病种范围和支付标准
各地可在以下范围内选择确定门诊特定治疗、特定检查、特定慢性病种、特殊病种项目。
（一）门诊特定治疗
范围：1．心脏激光打孔、心脏射频消融、抗肿瘤细胞免疫疗法2．体外震波碎石与高压氧治疗；3．单纯性老年白内障超声乳化加人工晶体植入术；4．省人力资源和社会保障部门规定的治疗项目和医用材料。
支付比例及限额为：统筹基金支付80%，个人负担20%。单纯性老年白内障超声乳化加人工晶体植入术支付限额为2500元，其中白内障超声乳化手术费用限价1500元，人工晶体费用限价1000元。
（二）门诊特定检查
范围：1．应用x-射线计算机体层摄影装置（ct）；2．心脏血管造影x线机（含数字减影设备）；3．核磁共振成像装置（mri）；4．单光子发射电子计算机扫描装置（spect）；5．彩色多普勒仪；6．省人力资源和社会保障部门规定的治疗项目和医用材料。
支付比例为：检查结果为阳性，个人负担20%，统筹基金支付80%；检查结果为阴性，个人负担50%，统筹基金支付50%。各地根据基金的支付能力，可自行确定个人负担比例和统筹基金支付比例。
（三） 门诊特定慢性病种
范围：1．高血压（ii、ⅲ期）；2．糖尿病（i、ii型）；3．冠心病；4．结核病；5．脑梗死； 6．癫痫；7．甲状腺功能亢进症； 8．病态窦房结综合症；9．支气管哮喘；10．支气管扩张症；11．萎缩性胃炎；12．十二指肠溃疡；13．溃疡性结肠炎；14．类风湿关节炎；15．系统性硬皮病；16．慢性心功能不全；17．前列腺增生；18．强直性脊柱炎；19．慢支合并肺气肿；20．其它经市医疗保险专家委员会认定的慢性病种。
支付标准为：患有一种特定慢性病的参保人员一年门诊医疗费支付限额为1200元；患两种以上特定慢性病的参保人员一年门诊医疗费支付限额为1800元。
（四）门诊特殊病种
范围：1．恶性肿瘤；2．白血病（血友病）；3．器官移植；4．尿毒症；5．帕金森氏综合症；6．系统性红斑狼疮；7．肾病综合症；8．慢性肾炎；9．精神分裂症；10．躁狂忧郁症；11．精神发育发迟滞；12．肺心病；13．慢性肝炎（肝功能失代偿期）；14．再生障碍性贫血。
支付比例及限额：肾病综合症、慢性肾炎、精神分裂症、躁狂忧郁症、精神发育发迟滞、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代偿期）、再生障碍性贫血患者门诊医疗费用，每人每年支付限额为20000元，个人负担20%，统筹基金支付80%；帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮患者门诊医疗费用，每人每年支付限额为30000元，个人负担15%，统筹基金支付85%；恶性肿瘤、白血病（血友病）骨髓移植、器官移植术后患者进行抗排斥药物治疗和尿毒症的血液透析、腹膜透析费用，每人每年支付限额为60000元，个人负担10%，统筹基金支付90%。
五、统一家庭病床建立及支付标准
（一）建床：因患恶性肿瘤晚期维持生命治疗的、脑血管意外导致肢体瘫痪的、骨折牵引治疗的等符合住院条件且生活不能自理的参保人员，由本人申请、二级以上医院经治医生出具证明，医疗保险经办机构批准，可建立家庭病床。
（二）支付标准：按住院待遇执行。
本意见自2010年10月1日起实施，各地以前有关政策规定与本意见不一致的，以本意见为准。
