上海市流感监测方案(2011年版)-上海市卫生局法律法规-法邦网手机站

上海市卫生局关于下发《上海市流感监测方案（2011年版）》的通知
（沪卫疾妇〔2011〕054号）

各区县卫生局，上海申康医院发展中心、各有关大学、中福会，市疾病预防控制中心、市卫生局卫生监督所、市健康教育所，各有关医疗机构：
为进一步加强和完善本市流感监测工作，根据卫生部《全国流感监测方案（2010年版）》要求，结合本市实际，我局组织制定了《上海市流感监测方案（2011年版）》（附件）。现印发给你们，并就做好有关工作要求如下，请遵照执行。
一、各区县卫生行政部门应进一步提高对流感监测工作重要性的认识，切实加强组织领导和管理，加大对疾病预防控制机构、网络实验室和监测哨点医院的支持力度，保障监测工作必需的人力、物力和财力，加强督导检查和考核评估，及时研究解决工作中遇到的问题，确保监测工作科学、规范、有序开展。
二、各区县卫生行政部门、各有关单位应进一步加强流感监测队伍的能力建设，切实提高监测哨点医院流感样病人的采样质量，增强流感监测专业人员的流行病学调查和实验室检测能力。至2012年底，市疾病预防控制中心应争取建设成为全国第一批省级流感参比中心的机构，全市85%以上的网络实验室能够独立开展病毒分离工作；2013年底，全市100%的网络实验室能够独立开展病毒分离工作；每年有95%以上的哨点医院及时报告监测数据并完成标本采集和运送任务。市疾病预防控制中心应加强对全市疾病预防控制机构和哨点医院的技术指导与支持。
三、各区县疾病预防控制机构和哨点医院应在辖区卫生行政部门的领导下，按照要求切实开展流感监测工作。各监测哨点医院应做好病例登记、报告和采样等工作；各网络实验室应及时开展核酸检测或病毒分离，并按时送样至相关机构开展复核鉴定等；卫生行政部门应积极与集体单位和禽类养殖场等管理部门沟通，落实对集体单位和禽类养殖场的监测工作。市疾病预防控制中心应加大对国内外流感疫情的舆情监测，科学分析与研判，及时向市卫生行政部门提供防控政策建议。
四、各区县卫生行政部门、各有关单位应将学校、托幼机构、养老院等作为本市流感监测的重点场所和重点人群，如发现流感暴发疫情，应严格按照要求进行报告、采样和实验室检测，并按照规定及时、规范、有效处置，控制疫情传播蔓延。
五、我局于2009年11月印发的《关于下发<上海市流感（甲型h1n1流感）监测方案>的通知》（沪卫疾妇〔2009〕71号）自《上海市流感监测方案（2011年版）》颁布实施之日起废止。
特此通知。

附件：上海市流感监测方案（2011年版）

二○一一年八月二十六日

附件：

上海市流感监测方案（2011版）

为进一步做好本市流行性感冒（以下简称“流感”）的监测和科学防治工作，有效应对本市流感疫情变化，保护人民群众身体健康，根据《全国流感监测方案（2010年版）》要求，结合本市工作实际，特制定本监测方案。
一、监测目的
（一）掌握本市流感疫情动态、规律、分布及趋势，及时发现流感病毒新型别毒株及其抗原变异程度，为制订防治策略提供科学依据。
（二）及时发现重症病例和暴发疫情，控制社区暴发和流行。
（三）掌握重症病例临床特征和危险因素，指导临床管理。
二、监测网络及职责
（一）监测病例定义
1、急性呼吸道感染病例（acute respiratory infections，ari）
急性起病，并伴有咳嗽、咽痛、流涕和气促中至少一项呼吸道症状，并由感染引起者，可伴或不伴发热。
2、流感样病例（influenza-like illness，ili）
即发热（体温≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一者。
3、流感住院病例
门、急诊流感样病例中因具有肺部感染指征、实验室或x摄片影像提示肺部感染等并发症而住院者。
4、流感样病例聚集性发病及暴发疫情
（1）流感样病例聚集性发病报告标准
1周内，在同一学校、幼托机构或其他集体单位内发生5例及以上30例以下具有流行病学联系的流感样病例。
流行病学联系是指发病前曾在同一间教室、车间、办公室或住所等环境内共同学习、生活或工作，以及其他疾病控制专业人员认为可能的密切接触史。
（2）流感样病例暴发疫情报告标准
1周内，在同一学校、幼儿园或其他集体单位发生30例及以上流感样病例；或发生5例及以上因流感样症状住院病例（不包括门、急诊留观病例）；或发生2例及以上有流行病学关联的死亡病例；
在某一社区内（如同一乡镇或街道）1周内出现流感样病例异常增多。
（二）监测点和网络实验室设置
根据监测目的，结合国家、本市流感监测要求和预防控制需要，设置下列监测点（附表1）开展流感监测工作：
1、选择具有一定规模门诊量和代表性的31家医疗机构为流感监测哨点医院，其中19家医院为国家级流感监测哨点（15家综合性医院监测点，4家儿童/儿科医院监测点），12所综合性医院为市级流感监测哨点，常年开展ari、ili和流感住院病例监测。
2、选择人口流动较大、人员较密集的百货商场、超市大卖场以及学校、托幼机构、养老院等12家集体单位为流感样病例和流感聚集性疫情监测哨点。
3、选择9家大型禽类养殖场作为禽类从业人员流感样病例监测哨点。
4、在市、区县疾病预防控制中心（以下简称“疾控中心”）等机构设置18家流感网络实验室。
（三）监测诊室设置
1、ari和ili监测
（1）综合性医院在内科门诊、内科急诊、发热门诊、儿内科门诊和儿内科急诊开展ari和ili监测。
（2）儿童/儿科医院在儿内科门诊、儿内科急诊和/或发热门诊开展ari和ili监测。
（3）如哨点医院内科（儿内科）门诊有细分科室，开展监测诊室应包括所有诊室。
2、流感住院病例监测
儿内科病房、呼吸内科病房开展流感住院病例监测。
（四）监测时间
本市所有监测哨点和网络实验室均开展全年监测。
（五）监测网络构成和职责
本市流感监测网络由市区县疾控中心、监测点医疗机构、集体单位和禽类养殖场组成。其职责分别是：
1、市疾控中心
（1）负责本市流感监测工作的具体组织实施和管理；
（2）协助卫生行政部门定期开展本市流感监测督导、考核、评估工作；
（3）负责本市流感监测和暴发疫情处置的培训和技术指导；
（4）整理分析国内外疫情信息和本市监测数据，定期将分析结果上报市卫生局并反馈至相关部门；
（5）对全市毒株进行复核鉴定，开展病毒抗原、基因特性以及耐药性分析。
（6）开展健康宣教和健康促进工作。
2、区县疾控中心
（1）设置专人负责具体组织实施本辖区流感监测与防治工作，协助开展本辖区的流感监测督导、考核、评估工作；
（2）负责本市流感监测和暴发疫情处置的培训和技术指导；
（3）对辖区内聚集性发病和暴发疫情开展调查处置和报告；
（4）开展流感病毒核酸检测和分离鉴定工作，并按要求报送标本和毒株；
（5）定期整理分析辖区内流感监测数据，并报同级卫生行政部门和市疾控中心；
（6）开展健康宣教和健康促进工作。
3、监测点医疗机构
（1）落实必要的专职人员，负责本院流感监测工作；监测数据原始记录至少保存2年。
（2）定期对本院监测科室医务人员开展业务培训。
（3）配合市、区县疾控中心做好流感暴发疫情处置工作。
（4）接受市、区县疾控中心的工作指导、督导与考核。
4、集体单位和禽类养殖场监测点
（1）落实专职人员，负责本单位学生和/或职工缺勤/缺课情况登记、汇总和上报工作。
（2）做好本单位内部健康宣教工作。
（3）配合市、区县疾控中心做好流感暴发疫情处置工作。
（4）接受市、区县疾控中心的工作指导和督导。
三、监测内容与方法
（一）疫情监测
1、ari和ili监测
各哨点医院监测诊室医务人员在诊疗中发现符合ili定义的患者时，应按要求做好专册登记（附表2、3）。本院负责流感监测的专职人员每日统计前一日0时-24时各监测诊室门急诊就诊总数、ili数和ari数，并于11时前上报“中国流感监测信息系统”和区县疾控中心。每周一11时前将上一周监测数据汇总入哨点医院流感监测周报表内（附表4、5），并上报所在区县疾控中心。区县疾控中心在审核数据的完整性和准确性后于11时30分前将辖区内各监测点医院周报通过疾控专网（ftp）上报市疾控中心。
各集体单位和养殖场流感监测点应设专人负责本单位流感监测工作，逐日收集、登记学生和/或单位职工中ili病例信息。每日11时前将前一日流感样病例数报所在区县疾控中心。各区县疾控中心每周一上午统计辖区内各集体单位和养殖场监测数据，填写学校等集体单位和养殖场流感样病例缺课（勤）监测周报表（附表6），并于11时30分前通过疾控专网（ftp）上报市疾控中心。
2、流感住院病例监测
31家监测点医院呼吸科病房或儿内科病房应设专人负责逐日登记收治的具有肺炎表现的流感样病例信息并做好专册登记（附表7），每周一11时前将上一周监测数据汇总入哨点医院流感监测周报表并上报所在区县疾控中心。
3、暴发疫情监测、报告与处置
（1）暴发疫情监测与报告
全市各级各类医疗机构、企事业单位和个人，发现1周内，在同一人群聚集性场所（如学校、幼托机构、医院、养老院、工矿企业、机关事业单位、建筑工地等集体单位）出现5例及以上有流行病学关联的流感样病例后，应在2小时内以电话或传真等方式向所在区县疾控中心报告。
全市各级各类中小学校和幼托机构每日开展发热伴上呼吸道感染病例的主动监测，逐日收集上述症状病例信息，并录入《上海市中小学校及托幼机构因病缺课缺勤网络直报系统》。市疾控中心每日分析系统报告数据，及时发现流感样病例聚集性发病和暴发疫情。
（2）调查与处置
本市流感样病例聚集性发病和暴发疫情采取分级处置原则：
社区级：发生5例及以上10例以下的流感样病例聚集性发病疫情时，由社区疫情处置队伍负责开展调查处置。
区县级：发生10例及以上30例以下的流感样病例聚集性发病疫情时，由区县疾控中心疫情处置队伍开展调查处置。
市级：当发生30例及以上的流感样病例暴发疫情时，由市疾控中心参与疫情的调查处置工作。
各级疫情处置队伍在接到流感样病例聚集性发病或暴发疫情报告后，应组织人员赴现场开展疫情核实和调查处置，经核实达到暴发疫情报告标准的，所在区县疾病预防控制机构要在2小时内进行网络直报。现场处置人员按照流感样病例集聚性发病调查一览表（附表8）要求调查收集病例信息，同时采集发病三天内，未服用过抗病毒药物患者的鼻咽拭子标本进行现场快速诊断，同时采集的鼻咽拭子标本应及时送区县疾控中心流感网络实验室开展流感等呼吸道病原体实验室检测。
每起暴发疫情一般应当采集10份左右鼻、咽拭子标本（如果现症病例在10例以下的应当尽量全部采样），必要时应采集血清。对不能明确诊断的可酌情增加采样批次和采样数量。样本采集后应当在4℃条件下，于24小时内运送至流感网络实验室。血清标本可暂时冻存在-20℃以下冰箱。
暴发疫情处理结束后，要及时收集、整理、统计、分析调查资料，写出详细的报告，报告主要内容包括：疫情概况、首发病例或指示病例的描述、流行基本特征、暴发原因、实验室检测结果和病原分型、控制措施和效果评估等。
（二）血清学监测
1、市疾控中心每半年分市区、近郊、远郊选择3个区县开展健康人群流感免疫水平监测，每个承担健康人群流感免疫水平监测的区县疾控中心在规定时间内采集辖区内健康人群血清标本150份，各年龄组按照0-、5-、15-、25-、≥60岁的分组要求，每个年龄组采集30份，每个人采集全血2ml（或血清至少1ml），所有标本送市疾控中心进行流感相关亚型的抗体检测。
2、在禽流感流行前期，市疾控中心对市场、屠宰场、饲养场采集的家禽（鸡）、家畜（猪）及饲养、屠宰、销售等禽类从业人员开展h5、h7、h9亚型流感病毒抗体血清学监测，具体要求参照本市禽流感相关监测方案。
（三）病原学监测
1、采样对象：发病3天内的流感样病例。
2、采样要求：国家级流感监测哨点医院每周采集5-15份门急诊和/或住院流感样病例鼻、咽拭子标本，认真填写流感样病例采样登记表（附表9），在4℃保存条件下，48小时内送至相应的网络实验室。如未能48h内送至实验室的，应当置-70℃或以下保存，并保证采集的标本1周内送到对应的网络实验室。每周采样时尽量避免集中、突击采样，标本应当避免反复冻融。
（四）实验室检测
1、流感监测网络实验室收到哨点医院的常规监测标本后，要求在48小时内将标本信息录入“中国流感监测信息系统”。并利用状态良好的mdck细胞和（或）鸡胚及时进行病毒分离。暂不具备流感病毒分离能力的流感监测网络实验室收到哨点医院的常规检测标本后，要在1周内利用核酸检测方法进行流感病毒核酸检测和亚型鉴定。检测结果在检测完成后48h内录入“中国流感监测信息系统”。
各区县疾控中心网络实验室将分离到的所有符合报送标准的流感毒株，同时报送国家流感中心和市疾控中心，标本采集到送至国家流感中心的时间不超过1个月。
每个开展病毒分离的网络实验室向国家流感中心报送流感毒株数量每年不低于30株，流行季节每月不少于5株。
各网络实验室对于不能区分型别或亚型的毒株和阳性标本要求在48h内送至国家流感中心，对发现的新亚型（或疑似新亚型）的毒株和阳性标本应当立即送国家流感中心复核检测。
市疾控中心应当尽快对各区县疾控中心流感网络实验室报送的毒株进行复核鉴定，并于每周一对上周完成鉴定的复核结果在流感监测信息系统进行反馈。市疾控中心要逐步建立流感病毒抗原和基因特性分析以及耐药性监测能力。
2、各区县疾控中心流感网络实验室收到暴发疫情标本后，要求在24小时内利用核酸检测方法进行流感病毒亚型鉴定，检测结果在监测完成后24小时内上报“中国流感监测信息系统”。发现流感病毒新亚型或疑似新亚型，应当立即上报市疾控中心进行复核检测，由市疾控中心确认后将相关毒株和阳性标本送国家流感中心复核检测。
各区县疾控中心流感网络实验室要进一步对核酸检测流感病毒阳性的标本进行病毒分离。每起暴发疫情至少对5份核酸检测阳性的标本开展病毒分离，如采集标本数或核酸检测阳性的标本数小于5份，则对全部标本均进行病毒分离。
3、流感样病例监测、流感样病例暴发疫情监测过程中，有关流感病毒毒株和标本的采集、运送、保藏和检测等各项活动均应当遵守国家和本市相关生物安全管理规定。
（五）确诊病例的报告与随访
根据《中华人民共和国传染病防治法》，流感属丙类传染病，各监测点医疗机构应在接到网络实验室检测结果报告24小时之内进行流感病例个案的网络直报。病例所在地区县疾控中心和/或社区卫生服务中心要在网络直报后2周内完成病例的随访工作，填写“上海市流行性感冒确诊病例随访调查表（附表10-1，附表10-2）”并及时录入“流感确诊病例信息数据库”，每月第一个周一上午11时前将累计至上月底的数据库上报市疾控中心。
四、监测资料报告和反馈
（一）各流感监测点医疗机构按监测报表要求每周按时收集汇总流感样病例等监测数据，制成监测报表，按规定及时上报所在的区县疾控中心。
（二）各区县疾控中心认真核对辖区内监测点报的监测数据的完整性和准确性，按规定及时整理、汇总有关监测数据，并撰写流感监测周报上报市疾控中心和所在区县卫生局。
（三）市疾控中心及时分析全市监测数据、病例分布特征、毒株特征等监测结果，每周撰写“上海市流行性感冒监测周报”上报市卫生局和中国疾控中心。
（四）市疾控中心定期召开流感监测工作会议和总结会议，及时将本市流感监测工作情况和监测结果向各区县疾控中心和监测点进行反馈。
五、业务培训
市疾控中心每年至少组织一次全市流感监测技术培训。对区县疾控中心负责流行病学监测、现场调查处置、实验室检测和监测点的专业人员开展业务培训，提高流感监测工作质量。
各区县疾控中心每年至少要组织二次流感监测业务培训，针对本区县流感监测与防控工作的实际情况，有针对性的开展相应的培训工作，并做好相应的记录和培训效果评估。
各监测哨点要在本单位内部组织负责监测的相关人员开展相应的流感监测业务培训，并做好相应的培训记录和培训效果评估。
六、质量控制和工作考核
（一）质量控制
1、各监测点医疗机构应做好本单位监测工作的培训，对本单位监测工作进行自查，发现问题及时纠正，以确保监测质量。
2、各区县疾控中心按监测方案加强对监测点医疗机构专业人员的培训与指导，加强对监测数据的复核检查，以保证监测数据的真实性、可靠性和完整性。区县疾控中心定期开展监测质控检查，以提高监测工作质量。
3、市疾控中心加强对监测数据审核，不定期对监测点监测工作进行现场抽样检查与督导，进行质量控制。
4、市疾控中心每年对各区县疾控中心流感网络实验室开展盲样考核，考核结果及时反馈。
（二）工作考核
1、核评估指标
（1）病例登记正确、完整率≥98%。
（2）监测报表上报及时率100%，监测数据完整率≥98%。
（3）采样符合率≥98%；送检规范、及时率≥95%。
（4）网络实验室样本接种及时率≥98%，样品网络登记及时率100%。
（5）实验室检测结果网络登记及时率100%。
（6）送检毒株鉴定符合率≥98%。
（7）暴发疫情突发公共卫生事件报告及时率和准确率100%，疫情调查处理及时率100%。
2、考核评估方式
采用平时抽查与年终考核相结合方式进行监测工作考核与评估，各区县疾控中心负责对辖区内监测点进行考核评估；市疾控中心负责对各区县疾控中心监测工作进行考核评估。
七、附表
附表1上海市流感监测点一览表
附表2 流感样病例就诊登记表
附表3 流感样病例数和门急诊病例就诊总数原始登记表
附表4 流感监测点监测周报表
附表5 流感监测点门、急诊流感样病例按年龄、性别周报表
附表6 学校/单位缺课（勤）人员情况周报表
附表7 急性呼吸道感染住院病例登记表
附表8 流感样病例集聚性发病调查一览表
附表9 流感样病例采样登记表
附表10 流感确诊病例随访调查表

附表1　
上海市流感监测点一览表

国家级流感监测点（19家）	黄浦区	上海市第二人民医院
		瑞金医院
	徐汇区	徐汇区中心医院
	闵行区	闵行区中心医院
	长宁区	同仁医院
	普陀区	普陀区中心医院
	闸北区	北站医院
	虹口区	市四医院
	宝山区	宝山区中心医院
	嘉定区	嘉定区中心医院
	奉贤区	奉贤区中心医院
	金山区	金山区中心医院
	青浦区	青浦区中心医院
	崇明县	崇明县中心医院
	浦东新区	周浦人民医院
		东方医院（儿科）
	杨浦区	新华医院（儿科）
	松江区	松江区中心医院（儿科）
	静安区	上海市儿童医院（儿科）
市级流感监测点（24家）	监测点医院（12家）	浦东新区仁济医院
		卢湾区曙光医院
		静安区中心医院
		南汇区中心医院
		宝山区市一医院吴淞分院
		虹口区中西结合医院
		虹口区江湾医院
		杨浦区市东医院
		嘉定区安亭医院
		嘉定区南翔医院
		徐汇区大华医院
		长宁区北新泾社区卫生服务中心
	集体单位监测点（12家）	松江社会福利院、宝山民政老年护理医院
		杨浦同济大学、松江立信会计学院
		静安第一师范附属小学、长宁长新中学
		黄浦蓬二小学、徐汇建襄小学
		黄浦瞿溪路幼儿园、杨浦厚德幼儿园
		徐汇市百六店、杨浦欧尚超市长阳路店
禽类养殖场监测点（9家）	松江区		太平洋养殖场
	青浦区		向阳种鸭场
	青浦区		崧泽养鸽场
	嘉定区		嘉定工业区东风鸽场
	奉贤区		陈赢权养殖场
	浦东新区		汇绿蛋品有限公司禽类养殖场
	金山区		盛华英养殖场
	崇明县		老杜养殖场
	崇明县		大瀛养殖场

附表2
______________医院____________科流感样病例就诊登记表

就诊日期	姓名	性别		年龄	备注
就诊日期	姓名	男	女	年龄	备注

填表说明：发热（体温≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一者。性别一栏请在对应项下打“√”。
填表单位：______________填表人：______________填表时间：______________

附表3
医院科门（急）诊流感样病例数和门急诊病例就诊总数原始登记表

周历	日期	各年龄组流感样病例数（划“正”字）					门/急诊病例就诊总数
周历	日期	0～	5～	15～	25～	60～	门/急诊病例就诊总数
1 周






2周

附表4
上海市_______________医院流感监测点监测周报表

日期	门、急诊就诊病例监测					住院病例监测
日期	就诊总数	ili数	就诊百分比（%）	ari数	就诊百分比（%）	住院数	肺炎数	住院百分比（%）





合计

附表5
上海市______医院流感监测点流感样病例按年龄、性别周报表

日期	星期	各年龄组ili数					性别		ili数
日期	星期	0～	5～	15～	25～	≥60	男	女	ili数
	一
	二
	三
	四
	五
	六
	日

注：　1. 在数据输入区内不要使用空格键。
2. 每周一将本文件经疾控专网发送到市疾控中心。
3. 文件名为lgxxnn.xls（lg为流感，xx用地区缩写取代，nn表示国标第几周，用顺序号取代）。
填报单位______　填报人______ 审核人_________ 填报/审核时间______

附表6
______年　周上海市_____________学校/单位缺课（勤）人员情况周报表

日期	星期	单位总人数	总缺勤人数	其中流感样病例（ili）数	缺勤人员中肺炎病例数	总缺勤率（%）	ili占总缺勤百分比（%）
日期	星期	单位总人数	总缺勤人数	其中流感样病例（ili）数	缺勤人员中肺炎病例数	总缺勤率（%）	ili占总缺勤百分比（%）
	一
	二
	三
	四
	五
	六
	日
合计

填报单位______　填报人______ 审核人_________ 填报/审核时间______

附表7
　上海市　医院急性呼吸道感染住院病例登记表

编号

姓名

性别

年龄

联系地址

联系电话

发病日期

就诊日期

入院日期

入院检查

入院诊断

是否采样

采样日期

检测结果

病人转归

登记人

胸片

wbc

痊愈出院

死亡

未愈出院

日期

填表说明：1）因呼吸道感染住院病例入院后24小时内登记人应将病例基本信息填入登记表内。病例出院或死亡后24小时内将信息补充完整。
2）“是否采样”及“病人转归”栏内可用打勾进行选择，其余空格需填写详细信息。

附表8
　　年　月上海市　（区/县）（单位）
流感样病例集聚性发病调查一览表

编号

姓名

性别

年龄

班级/科室

发病日期

是否就诊

就诊日期

临床诊断

转归情况

流感疫苗接种史

接触史

流感样症状

wbc

联系电话

备注

禽类

流感样病例

体温（≥38℃）

咳嗽

咽痛

头痛

全身酸痛

乏力

流涕

其他

填表说明：
1、此表用于学校等集体单位内聚集性上感高热暴发疫情现场流行病学调查处理。
2、表中是否就诊、流感疫苗接种史、接触史、症状栏用1或0填写（肯定回答，填1；否定回答，填0）
3、表中日期栏用标准日期形式填写，如：3月2日；体温栏填写患者最近一次测量的体温值。
4、实验室快速检测结果、患者并发症、是否采样等情况填入备注栏中。
调查单位　调查人　　调查时间

附表9
上海市（单位）流感样病例采样登记表

编

号

患者

姓名

性别

年龄

职业

现住址及联系电话

发病日期

主要临床表现

用药情况

采样检测情况

体

温

（℃）

咳

嗽

咽

痛

全身酸痛

其

它

抗生素

抗病毒药

退烧药

中成药

达菲

采样日期

咽拭子

鼻拭子

结果

填表说明：（1）采样对象：发病≤3天，未服用抗病毒药物的流感样病例。（2）“临床症状”、“是否用药” 和“采样方式”栏打“√”，其余栏目填写相应内容。（3）如果病人年龄≤14岁时，需填写家长姓名。

填表单位填表人填表日期

附表10-1　

上海市门/急诊流感确诊病例随访调查表

编号：|__|__|-|__|__|__|-|__|-|__|__|__|

一、基本信息
1.姓名：，
2.性别：男、女，
3.年龄：周岁，
4.联系电话：
5.职业：工人，农民，公职人员，公司职员，服务行业，商人，离退休，其他
6.年收入：<2万，2-5万，5-8万，8-10万，10万以上
7.户籍：本地居民，非本地居民
二、高危因素
有（心脏病、肺病、肾病、代谢病、肝病、免疫缺陷、肿瘤、怀孕、其他）；无
三、临床信息
1.门诊号：　，
2.就诊医院：　，
3.就诊诊室：　，
4.临床诊断：
5.发病日期：　年　月　日，
6.首诊日期：　年　月　日
7.病人转归（痊愈、住院、死亡，日期：　年　月　日）；
8.如痊愈，症状持续时间为：日
9.并发症：有（肺炎、ards、肝功能不全、肾功能不全、呼衰、心衰、休克）；无
10.使用处方药治疗流感症状？
是（1. ；2.　；3.　；4.　；5.　；6.　）；否
四、实验室检测
1.首次血常规：wbc：*109/l，n：　 %，l：　 %，c反应蛋白____ mg/l
2.是否拍摄胸片：是（结果为：　），否
3.采样日期：　年　月　日，
4.确诊日期：　年　月　日，
5.检测单位：
6.确诊依据：pcr、病毒分离、快诊试剂，
7.结果：a（h1n1、h3n2、其他）、b
五、流行病学史
1.一年内是否接种流感疫苗？是（日期：　年　月）、否
2.病前一周是否接触过感冒病人？是（家人、同事、朋友、服务员、路人）；否
3.病前一周是否接触过禽类动物？是（宰杀、饲养、观赏、其他　）；否
六、医疗费用
1.本次罹患流感总计花费医药费用：　元（其中，医保报销　元，自费　元）
2.是否有交通费支出？是（总计：　元），否
3.是否有误工费支出？是（总计：　元），否
4.其他：（共计：　元）
七、随访记录
1.随访人员：，
2.所属单位：
3.随访方式：家庭访问、电话随访、医院调查，
4.随访日期：　年　月日
5.区县cdc审核人：　，
6.审核日期：　年　月日

附表10-2

上海市住院流感确诊病例随访调查表

编号：|__|__|-|__|__|__|-|__|-|__|__|__|

一、基本信息
1.姓名：，
2.性别：男、女，
3.年龄：周岁，4.联系电话：
5.职业：工人，农民，公职人员，公司职员，服务行业，商人，离退休，其他
6.年收入：<2万，2-5万，5-8万，8-10万，10万以上
7.户籍：本地居民，非本地居民
二、高危因素
有（心脏病、肺病、肾病、代谢病、肝病、免疫缺陷、肿瘤、怀孕、其他）；无
三、临床信息
1.住院号：　，
2.就诊医院：　，
3.住院病房：　，
4.入院诊断：
5.发病日期：　年　月　日，
6.首诊日期：　年　月　日，
7.住院日期：　年　月　日
7.病人转归（痊愈出院、未愈出院、死亡，日期：　年　月　日）；
8.如痊愈，流感症状持续时间为：日。
9.出院诊断：
10.并发症：有（肺炎、ards、肝功能不全、肾功能不全、呼衰、心衰、休克）；无
11.主要治疗用药：⑴；⑵　；⑶ ；⑷ ；⑸；⑹ ；
四、实验室检测
1.首次血常规：wbc：*109/l，n：　 %，l：　 %，c反应蛋白____ mg/l
2.是否拍摄胸片：是（结果为：　），否
3.采样日期：　年　月　日，
4.确诊日期：　年　月　日，
5.检测单位：
6.确诊依据：pcr、病毒分离、快诊试剂，
7.结果：a（h1n1、h3n2、其他）、b
五、流行病学史
1.一年内是否接种流感疫苗？是（日期：　年　月）、否
2.病前一周是否接触过感冒病人？是（家人、同事、朋友、服务员、路人）；否
3.病前一周是否接触过禽类动物？是（宰杀、饲养、观赏、其他　）；否
六、医疗费用
1.本次住院总计花费医药费用：元（其中，医保报销　元，自费元）
① 床位费：元； ② 诊疗费：元； ③检查费：　元；④药费：　元；⑤护理费：　元
⑥ 其他：　，　元；　，　元；　，　元；
2.是否有交通费支出？是（总计：　元），否
3.是否有误工费支出？是（总计：　元），否；
4.其他：（共计：元）
七、随访记录
1.随访人员：，
2.所属单位：
3.随访方式：家庭访问、电话随访、医院调查，
4.随访日期：　年　月日
5.区县cdc审核人：　，
6.审核日期：　年　月日

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上海市流感监测方案(2011年版)

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