江苏省卫生厅办公室关于印发《江苏省脑脊液置换技术管理规范（试行）》的通知
（苏卫办医〔2010〕61号）
各市卫生局，厅直属有关医院：
为贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，规范脑脊液置换技术审核和临床应用管理，确保医疗质量和医疗安全，我厅组织制定了《江苏省脑脊液置换技术管理规范（试行）》，作为医疗机构、医务人员脑脊液置换技术临床应用能力审核、准入和监管的依据。现印发给你们，请遵照执行。
二〇一〇年五月二十七日
附件：
江苏省脑脊液置换技术管理规范（试行）
为规范脑脊液置换技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，特制订本规范。本规范为技术审核机构对医疗机构申请临床应用脑脊液置换技术进行审核的依据，是医疗机构及其医师开展脑脊液置换技术的最低要求。
本规范所称脑脊液置换技术，是指以诊断、治疗为目的，采用脑室穿刺或腰椎穿刺进行脑脊液置换的技术。
一、医疗机构基本要求
（一）医疗机构开展脑脊液置换技术应当与其功能、任务相适应。
（二）二级甲等以上医院（含二级甲等），具有卫生行政部门核准登记的神经内科和/或神经外科专业诊疗科目。且应当具备以下条件：
1、近3年内独立开展腰椎穿刺脑脊液检查50例，或侧脑室穿刺术10例以上；
2、有脑脊液置换技术质量控制和评价措施的临床实验室，或有固定协作关系的临床实验室，能够进行脑脊液常规、生化、免疫、细胞学等检测分析；
3、至少有4张床位以上的监护病房，配备病人呼叫系统、心电监护仪、呼吸机、电动吸引器、供氧设施。
（三）至少有5名具备脑脊液置换技术临床应用能力的本院在职医师。
二、人员基本要求
（一）医师资格
1、取得《医师执业证书》，执业范围为开展本技术应用相关专业的本院在职外科或内科医师；
2、具有主治医师及以上专业技术职务任职资格，并有3年以上神经内科或神经外科临床工作经验；
3、经过省级以上卫生行政部门认定的脑脊液置换技术培训基地培训并考核合格。
（二）参与脑脊液置换技术操作的其他相关卫生专业技术人员需经过系统培训并考核合格。
（三）本规范实施前具备下列条件的医师，可以不需要经过培训而认定其具备脑脊液置换技术临床应用能力：
1、职业道德高尚，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业主任医师推荐，其中至少1名为外院主任医师；
2、在二级甲等及以上医院从事神经内科或神经外科工作10年以上，具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格；
3、近3年累计完成脑脊液置换技术例数50例以上。其中拟从事脑室穿刺脑脊液置换技术的每年独立完成不少于5例，拟从事腰椎穿刺脑脊液置换技术的每年独立完成不少于15例；
三、技术管理基本要求
（一）严格遵守相关技术操作规范和诊疗指南（《临床诊疗指南－神经病学分册/儿科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）），根据患者病情、可选择的治疗方案等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握脑脊液置换技术适应证。
1、脑脊液置换技术适应证：
（1）蛛网膜下腔出血内科常规治疗效果欠佳；
（2）脑出血破入脑室常规治疗仍进行性加重；
（3）严重中枢神经系统感染致脑脊液蛋白含量明显增高，如结核性脑膜炎等。
2、禁忌证：
（1）有严重的精神病；
（2）有严重的心、肝、肾、肺功能不全；
（3）有不能控制的严重感染；
（4）合并其它有致命危险的疾病；
（5）受者年龄超过75岁。
（6）患者或家属不同意、不配合、有侧脑室穿刺/腰穿绝对禁忌证等。
（二）实施脑脊液置换术操作前应当向患者和其家属告知治疗目的、风险、注意事项及可能发生的并发症等，并签署知情同意书。
（三）建立脑脊液置换技术术后随访制度。
（四）在完成每例次脑脊液置换术后按照规定将相关信息上报医院有关职能部门（医务处等）。
（五）医疗机构和医师按照相关规定接受省/市级卫生行政部门组织的脑脊液置换技术相关情况考核，包括脑脊液置换技术能力评价，如置换后疗效评价、严重并发症处理、死亡病例比例、医疗事故发生率、患者生存质量和随访情况等。
（六）其他管理要求
1、建立定期仪器设备检测、维护制度和使用登记制度；
2、严格执行国家物价政策，按照规定收费。
