上海市卫生局关于印发《进一步推进上海市医疗机构依法执业行动纲要（2011-2015年）》的通知
（沪卫医管〔2011〕023号）
各区县卫生局，上海申康医院发展中心、各有关大学、中福会，各市级医疗机构，市卫生局卫生监督所，各专业质控中心，市医院协会，市社会医疗机构协会：
为贯彻落实医药卫生体制改革要求，加强本市医疗服务监管，进一步推进和提高本市医疗机构依法执业的能力和水平，我局制定了《进一步推进上海市医疗机构依法执业行动纲要（2011-2015年）》（下称“《行动纲要》”），现印发给你们，请遵照执行，并就贯彻实施要求通知如下：
一、推进医疗机构依法规范执业是贯彻国家和本市医改精神，进一步加强医疗服务监管，确保医疗质量和医疗安全的一项重要举措。各单位、各部门要高度重视《行动纲要》，切实加强领导，精心组织实施。
二、各单位、各部门要认真组织对《行动纲要》的学习，加强培训，围绕“《行动纲要》职责分解及时间进度安排”所确定的各项工作任务，细化制定相应的工作计划，确保各项工作有效落实。
三、请各区县卫生局以及申康医院发展中心、有关大学、中福会于2011年11月30日前将本单位及所属医疗机构贯彻落实《行动纲要》的情况报市卫生局医疗服务监管处。我局将对有关实施情况组织阶段性评估和督导。
特此通知。
二○一一年十月八日
进一步推进上海市医疗机构依法执业行动纲要
（2011-2015年）
（2011-2015年）
为贯彻落实医药卫生体制改革要求，加强本市医疗服务监管，进一步推进和提高本市医疗机构依法执业的能力和水平，切实维护医疗质量和医疗安全，保障人民群众的健康权益，根据法律法规和相关要求，结合本市实际情况，特制定《进一步推进上海市医疗机构依法执业行动纲要（2011-2015年）》（以下简称“《行动纲要》”）。
一、背景与意义
2011至2015年是上海深入贯彻落实科学发展观，全面建设小康社会的关键时期，也是医药卫生体制改革不断深化，取得突破的关键时期。在这个过程中，上海医疗卫生事业既面临重大机遇，也面临诸多挑战。随着经济社会的发展，生活水平的不断提高，人民群众的健康意识和维权意识明显增强，而目前医疗服务中损害人民群众权益的违法违规行为仍时有发生，影响了医疗卫生事业的健康发展。因此，进一步推进医疗机构依法执业，切实维护医疗质量和医疗安全，已是各级卫生行政部门、卫生监督部门、办医主体和医疗机构的重要任务。
（一）进一步推进医疗机构依法执业是医疗服务行业健康持续发展的基础。
医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题，而医疗机构则是履行救死扶伤，保障人民生命健康的重要场所。现阶段，本市医疗机构在提供医疗服务过程中的违法违规行为仍有发生，这不仅严重损害了患者的权益，也损害了医疗机构和医务人员的形象，更给整个医疗服务行业带来了严重的负面影响。进一步推进医疗机构依法执业将有利于保障人民群众的健康权益，有利于医疗服务行业的健康发展。
（二）进一步推进医疗机构依法执业是医疗机构提高医疗质量，保障医疗安全，增强核心竞争力的重要保证。
医疗服务的基本要求是医疗质量和医疗安全，而依法执业则是医疗质量和医疗安全的基本保障。因此在深入推进医药卫生体制改革的过程中，积极倡导和深入推进医疗机构依法执业，营造依法治院、规范执业的氛围，对提高医疗机构的医疗质量，保障医疗安全，增强医院的核心竞争力，促进医院的健康发展具有十分重要的意义。
（三）进一步推进医疗机构依法执业是卫生行政部门和卫生监督机构的重要责任和义务。
依法行政、依法执法，督促医疗机构依法执业，及时制止和查处医疗服务领域中的违法行为是法律赋予卫生行政部门的职责。面对新机遇和新挑战，卫生行政部门和卫生监督机构必须增强忧患意识和责任意识，把推进医疗机构依法执业作为贯彻落实医药卫生体制改革的基础性工作之一，努力开创医疗机构依法、规范执业的新局面，确保人民群众获得安全、有效和高质量的医疗服务。
二、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，以切实保障人民群众的健康权益为出发点，坚持依法行政、依法执业的基本原则，加强医疗服务监管，进一步推动本市医疗机构依法执业的能力和水平。
三、适用范围
本《行动纲要》适用于本市各级各类取得卫生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》的医疗机构。
四、行动目标
（一）总体目标
在推进本市医疗机构依法执业的五年期间（2011-2015年），逐步规范医疗机构和医务人员的执业行为，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，有效遏制严重危害群众健康权益的违法行为，切实保障人民群众的生命健康权益。
（二）具体目标
综合目前的基础条件和未来五年的医疗机构发展环境，推进工作的具体目标是：
1、强化医疗机构自管，提升医疗机构及医务人员的依法执业意识，提高医疗质量，确保医疗安全。
2、强化医疗执业行为监管，规范各项医疗执业行为，严肃查处医疗执业过程中的各项违法行为。
3、强化各项医疗服务监管手段，提高医疗执业监管效能。
4、强化分级属地的监管责任，提高各级卫生行政执法部门的监管能力。
5、强化办医主体和行业组织的管理作用，为医疗机构依法执业提供日常管理保障和行业自律保障。
（三）主要数据指标
1. 医疗机构违规行为发生情况
医疗机构不良执业行为发生率≤10%
医疗机构多次不良执业行为发生率≤5%
2. 医务人员执业资质符合率100%
3．医务人员不良执业行为发生率≤5%
4. 医师法律法规认知测评合格率≥95%
5. 医疗机构核心制度执行符合率≥95%
6. 病历书写规范率≥90%
7. 第二、三类医疗技术应用规范率≥95%
8. 大型医用设备应用规范率≥95%
9. 医疗质量安全事件瞒、漏报率≤5%（其中重、特大医疗质量安全事件瞒、漏报率为零）
10. 医疗质量安全事件规范处置率≥95%（其中重、特大医疗质量安全事件规范处置率100％）
11. 违法医疗广告发布（监测）率≤0.5%
12. 医疗照射受检者个人防护用品使用率≥95%
13. 医疗机构消毒卫生抽检合格率≥96%
14. 医疗机构医疗废物安全处置合格率≥90%
15. 其他法律法规执行规范率≥90%
五、行动策略
（一）逐步构建“机构自管、行业自律、政府监管、社会监督”的立体管理框架，由政府部门、办医主体、行业协会、医疗机构按不同定位，履行各自职责，形成合力，提升监管效能，共同推进医疗机构依法规范执业；
（二）着力推行“教育、服务、处罚”并重的监管模式，既严肃查处各项违法违规行为，同时加强事前、事中、事后的宣传、教育、指导与服务；
（三）完善医疗机构分级分类管理模式，强化属地化管理和多部门合作，构筑医疗机构及医务人员的医疗服务行为监管平台，完善医疗机构“一户一档”的执业信息档案记录，加强对机构和人员的动态、连续、全程监管。
六、主要工作任务和推进措施
（一）强化医疗机构自管，提升医疗机构及医务人员的依法执业意识
1. 督促医务人员自觉学法、懂法、依法执业
住院医师三年规范化培训公共科目的培训内容中适当增加卫生法律法规内容和学时数，同时将卫生法律法规培训纳入卫生技术人员继续医学教育内容中，并提出考核要求；加强医务人员法制教育，制作医务人员《依法执业行为规范手册》，创办以医疗机构临床业务科室为阅读对象的“卫生监督与卫生法制”专刊，方便医疗机构组织医务人员学习更新相关卫生法律规范；开展在岗医师卫生法律规范认知测评，并实施测评结果反馈。
2. 引导医疗机构管理者依法治院
开设院长和医院管理者“法律在线学习”平台、“依法执业与规范行医”讲坛，以典型案例、普法教育和法律服务的方式引导医疗机构管理者依法治院，规范执业。
3. 完善医疗工作制度，建立健全质量管理体系
各医疗机构应加强内部管理，及时制定、完善并落实各项医疗工作制度；要进一步建立健全医疗质量管理体系，制定相关的质量管理文件，加强对病史书写、抗菌药物合理使用、处方点评制度、医疗技术临床应用、大型医用设备使用等管理；要加强对医务人员的培训考核，定期组织全员培训，完善医务人员工作业绩考评、医德档案制度等工作。
4. 履行签约承诺，充分发挥卫生监督联络员的作用
各医疗机构应与辖区卫生行政部门签署《依法执业承诺书》，严格按照法律法规、技术规范和诊疗常规开展医疗执业活动。门诊部以上医疗机构应当确定专人担任卫生监督联络员，明确工作职责和工作任务，加强与卫生监管部门的信息沟通和工作协调，逐步完善医疗机构自我管理和监督机制。
（二）强化医疗执业行为监管，规范医疗执业行为
5．修订和制定相关医疗执业管理规范
针对医疗服务领域内出现的新情况、新问题，及时制定和完善相关的医疗执业管理规范。修订《上海市医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》，制定《上海市医师不良执业行为积分管理暂行办法》、《上海市医师定期考核管理办法实施细则》和《上海市护士不良执业行为积分管理暂行办法》等制度和管理规范，同时有序推进医师多点执业管理，规范医疗执业行为。
6. 实施分级分类管理，加强医疗行为监管
根据医疗机构的规模类型和依法执业情况实施分级管理，确立公立医疗机构、社会医疗机构分类监管模式，重点加强医疗行为和质量监管。
对公立医疗机构实施“自查、巡查、督查、严查”四维监管模式，即医疗机构组织自查并按要求上报结果；卫生监督机构制定巡查计划，对医疗机构的执业状况组织全面巡查（飞行检查）；根据工作重点，对医疗机构重点领域、重点环节开展专题督查（专项检查）；对涉及医疗机构的举报投诉案件、重大医疗事件组织严查。
对社会医疗机构加强引导、扶持与规范，制定依法执业若干准则，重点对医疗工作制度的执行落实、医疗广告发布和规范诊疗等行为进行监管，严肃查处严重侵害群众利益的违法行为，从严从重处理各种为规避执法检查而隐匿各类文书材料的行为。同时表彰和扶持一批执业规范、经营诚信的社会医疗机构，在行业内发挥模范引领作用。
7. 建立和完善医疗质量安全事件管理机制
医疗机构建立健全医疗质量安全事件审评制度和报告制度。各级卫生行政部门建立医疗质量安全事件信息管理制度，健全医疗质量安全事件处置预案，定期统计分析医疗质量安全事件信息，通过医疗质量安全监控系统及时预警、反馈和指导，强化医疗机构和医务人员的医疗风险防范意识。建立市区联动的医疗安全督查制度，重点督查全市各医疗机构医疗质量安全事件审评和报告制度执行情况，尤其是医疗机构发生医疗质量安全事件后采取的措施、调查处理和整改落实情况。
8. 加强医学实验室质量管理的监管
加强医学实验室检验质量的监管，开展临床检验质量监督抽检工作，促进临床检验质量的提高。进一步规范临床检验执业行为，加强对检验专业人员资质、临床检验报告单的书写和出具、出具临床检验报告主体的资质等行为的监管。
9．加强医疗机构放射防护的监管
加强医疗机构放射防护的监管，建立放射卫生防护体系；开展受检者防护用品选用配置与使用研究，制定本市医疗机构受检者防护用品配置和使用要求，指导医疗机构选择设计科学、使用方便、具有良好效果的个人防护用品，正确、规范使用防护用品，提高防护用品的使用率，减少不必要的剂量负担。
10．加强医疗机构传染病防治与医院感染防控监督
加强医疗机构传染病防治与医院感染防控监管，确保传染性疾病感染与传播环节的防控措施更加规范有效。推进医院感染管理的规范化、标准化，强化对医院口腔科、内镜室、血透室、新生儿病房、供应室（中心）等重点部门和重要环节的医院感染监管，建立医院感染防控综合管理模式。完善综合性医疗机构医疗废物处置量化监督与评估机制，创建医疗废物处置标准示范单位，提高小型医疗机构医疗废物规范化处置水平。在医疗废物安全处置和医院感染管理监督等领域探索建立量化监督评估信息系统。
（三）强化各项监管手段，提高医疗执业监管效能
11. 提高信息化管理水平，构建医疗执业信息监测与预警系统
完善医疗质量安全监控系统，拓展信息来源，整合医疗机构、医疗质量、医务人员、传染病、职业卫生等医疗质量安全相关监测信息。优化监测指标，加强数据分析，建立预警模型和分级预警机制。构建在线互动平台，进一步完善反馈和评估系统。实现医疗质量安全监控系统与卫生监督综合业务平台（一户一档、行政处罚、不良积分、投诉举报）之间的数据交换和信息共享。制定系统操作规范和管理制度，推行信息员例会和培训制度，进一步规范各医疗机构医疗质量安全信息上报工作，实现全市医疗质量安全信息的资源共享。
12．开展医疗机构综合评审工作
实施医疗机构等级评审，推进医院管理和医疗质量的持续改进；依托市社会医疗机构协会等相关行业组织，研究建立以依法、规范、诚信、安全为主要内容的社会医疗机构综合评估体系。
13. 加强部门沟通合作
加强与医保、工商、公安、食药监、新闻等部门的合作与协调沟通，建立联席会议制度，加强信息互通，开展联合执法，齐抓共管，在推进医疗机构依法执业，规范执业行为的过程中形成合力。
14. 建立行政处罚结果运用机制
探索建立行政处罚结果、不良执业积分情况与医疗机构等级评审、管理者绩效考核、医疗保险支付、文明单位评选和政策扶持等的关联机制，加大监管力度。
15. 推行告诫谈话、内部通报制度，完善“行刑衔接”机制
推行医疗质量安全告诫谈话制度，对发生重大、特大医疗质量安全事件及存在严重医疗质量安全隐患的医疗机构负责人实施告诫谈话制度；建立内部通报制度，对未按规定瞒报或漏报医疗事故和医疗质量安全事件信息、医疗质量安全事件处置不力、发生重大违法违规案件并造成严重后果的医疗机构和医务人员予以内部通报；完善医疗执业行政处罚与刑事司法衔接机制。
16. 完善社会监督机制，强化社会监督力度
推进医疗机构卫生监督信息公示栏建设，落实信息的更新和维护，确保公示内容的及时性、完整性、准确性和有效性，发挥其对社会监督的引导作用。畅通和拓展各类投诉举报渠道，卫生部门和相关行业协会要进一步加大宣传力度，提高投诉举报电话、网上投诉信箱的知晓度，规范处置流程，提高快速处置能力。建立和完善重大案件社会公示制度，对违反法律和诊疗常规，造成严重后果的医疗机构和责任医务人员予以公示；对屡教不改、社会影响恶劣的违法行为和典型案例通过媒体予以曝光。
（四）强化监管责任，提高各级卫生行政执法部门的监管能力
17. 以属地管理为主，适度实施能级管理
进一步落实医疗机构属地管理要求，各区县卫生行政部门应加强对辖区内各级各类医疗机构的监管，市级卫生行政部门重点对本市三级医疗机构、中外合资合作医疗机构实施日常监管。
18. 提升卫生执法能力，落实执法责任
各级卫生行政部门和卫生监督机构要全面落实对医疗机构依法执业情况的监管职责，强化监管责任，提升监管效果。要通过各种途径提升卫生执法人员调查取证能力、业务技术能力和案件查处能力，进一步适应监管工作的需求。同时，要强化规范执法、技术执法和文明执法，严格执法责任追究制度，对监管不到位而产生的失职、渎职行为，严肃追究相关人员责任。
（五）强化办医主体与行业机构的管理作用，提供管理保障
19. 进一步强化办医主体与行业组织的管理作用。
各办医主体应当建立完善以工作数量、服务质量、病人满意度、依法执业情况等为核心的医院管理者绩效考核机制和院长问责制度，强化对所属医疗机构的日常管理、督查与指导。市医学会、市医院协会、市社会医疗机构协会、市护理学会、市卫生工作者协会、质控中心等组织，应当强化管理职能，引导医疗机构和医务人员加强自律，规范执业。积极推进上海医师协会的组建，充分发挥医师行业协会的作用，加强对执业医师的管理。
七、保障措施和工作要求
（一）保障措施
1、市卫生局成立市推进医疗机构依法执业行动纲要领导小组，全面负责《行动纲要》的组织领导和推进工作。
组 长：徐建光
副组长：韩慰军、黄 红、沈远东、瞿介明、肖泽萍、戴秀英、王淑琼、王磐石、李忠阳
领导小组成员：晏 波、葛燕萍、张 炜、李善国、刘红炜、袁忠俭、吕欣欣、刘雪峰、张 勘、王 彤、凤伟总、马国新、李光耀、贾 杨、徐天强、于广军、夏景林、张澄宇、于德华、黄平、许劲松。
领导小组下设办公室，具体承担《行动纲要》的组织实施、协调联络、日常评估工作，办公室设在上海市卫生局卫生监督所。
主 任：晏 波（兼）、徐天强（兼）
副主任：李力达、梁庆宇、张 帆、陆廷岚
成 员：曹晓红、王跃龙、杨兰馥、杨 波、卢中南、刘 洪、胡 兵、仇 伟、朱素蓉、黄 锐。
2、各区县卫生行政部门应参照设立相应的领导机构和执行管理机构。
3、各医疗机构的法人代表为依法执业的第一责任人，院级领导主抓本院依法执业推进工作，并落实专门部门和具体工作人员负责日常工作的管理。
（二）工作要求
各相关部门要在市推进医疗机构依法执业行动纲要领导小组的统一领导下，积极配合，各司其职，为营造安全、高效、和谐、有序的医疗服务环境，维护人民群众的生命和健康权益做出积极努力。
1、各级卫生行政部门应努力创新管理模式和方法，积极发挥组织协调作用，精心组织、认真指导，确保《行动纲要》顺利实施。同时要坚持依法行政，严格规范执法行为，严肃查处监管渎职行为。
2、各级卫生监督机构应积极履行医疗执业监管职责，执法必严，违法必究，不留监管盲区。要以创新监管模式、完善工作机制为抓手，加强服务意识，提升监管效果，为医疗机构依法执业提供监督保障。
3、各办医主体应积极配合《行动纲要》的实施，从绩效考核、人员聘用等方面，加强对所属医疗机构的领导和管理，为医疗机构依法执业提供管理保障。
4、各卫生行业管理组织应积极发挥行业管理作用，开展指导、培训、认证和评估工作，为医疗机构依法执业提供自律保障。
5、各医疗机构和广大医务人员应高度重视《行动纲要》的实施，增强卫生法律规范学习的主动性，提高自律意识、责任意识和风险意识，要制定各项行之有效的措施，切实落实《行动纲要》中的各项工作任务，提高医疗质量，保障医疗安全。
市推进医疗机构依法执业行动纲要领导小组将采用阶段性评估和总结评估的方式，推进各区县和医疗机构实施《行动纲要》。
附件： 1. 《行动纲要》主要数据指标释义
2. 《行动纲要》职责分解及时间进度安排
附件1
《行动纲要》主要数据指标释义
1. 医疗机构违规行为发生情况
1.1 医疗机构不良执业行为发生率
（1）指标计算方法：当年全市发生不良执业行为的医疗机构数/当年末本市医疗机构总数×100%
（2）指标意义：一个统计周期中，发生不良执业行为的医疗机构占全部医疗机构的比例，反映本市医疗机构不良执业行为的总体发生情况。
（3）数据来源：卫生监督综合业务平台。
（4）指标说明：发生不良执业行为的医疗机构系指因违反卫生法律法规而被本市卫生行政部门予以记分的医疗机构。
1.2医疗机构多次不良执业行为发生率
（1）指标计算方法：当年全市发生三次及三次以上不良执业行为的医疗机构数/当年末本市医疗机构总数×100%
（2）指标意义：一个统计周期中，发生三次及三次以上不良执业行为的医疗机构占全部医疗机构的比例，该指标数据的高低不仅能够反映多次发生不良执业行为的医疗机构构成情况，同时也能在一定程度上反映监管工作的成效。
（3）数据来源：卫生监督综合业务平台。
（4）指标说明：发生不良执业行为的医疗机构系指因违反卫生法律法规而被本市卫生行政部门记分的医疗机构。
2. 医务人员执业资质符合率
（1）指标计算方法：抽查在岗医务人员中取得卫生技术人员资质数/抽查在岗医务人员总数×100%
（2）指标意义：反映本市在岗医务人员资质情况。
（3）数据来源：卫生监督综合业务平台。
（4）指标说明：本指标医务人员暂仅限于医师和护士。
3. 医务人员不良执业行为发生率
（1）指标计算方法：抽查医师发现的执业行为违规数/抽查医师总数×100%；抽查护士发现的执业行为违规数/抽查护士总数×100%
（2）指标意义：反映本市医务人员依法执业的基本情况，了解医务人员违规行为的数量、内容和情形，也能了解医务人员监督的覆盖面。
（3）数据来源：卫生监督综合业务平台。
（4）指标说明：本指标医务人员暂仅限于医师和护士。
4. 医师法律法规认知测评合格率
（1）指标计算方法：全年受测评合格的医师数/当年测评医师总数×100%
（2）指标意义：反映本市医师的卫生法律法规知晓度，了解医师知法、懂法状况，为法律法规宣贯的形式、方法、内容等提供参考。
（3）数据来源：医师法律法规测评数据。
（4）指标说明：卫生法律法规是指医疗卫生法律、法规、规章以及规范性文件。
5. 医疗机构核心制度执行符合率
（1）指标计算方法：医疗质量和医疗安全核心制度执行符合要求的医疗机构数/当年末本市医疗机构总数×100%
（2）指标意义：一个统计周期中，严格执行医疗质量和医疗安全核心制度的医疗机构占全部医疗机构的比例，该指标数据的高低反映了医疗机构执行医疗质量和医疗安全核心制度的总体情况。
（3）数据来源：卫生监督综合业务平台。
（4）指标说明：对医疗机构落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等8项核心制度的情况进行评定，≥90分以上为符合要求。
6. 病历书写规范率
（1）指标计算方法：本市病历（包括门诊、住院）书写达到规范标准的医疗机构/当年该项监督的医疗机构户数×100％
（2）指标意义：反映本市医疗机构病历规范书写的总体情况，促进医疗机构病历书写规范化。
（3）数据来源：现场随机抽查医疗机构的运行病历规范率（含门诊病例、住院在架病历等）的检查情况。
（4）指标说明：对病史的书写情况进行评定，住院病历主要根据病历是否按照《病历书写基本规范》的要求书写，对住院病历入院记录、首次病程录、三级查房记录、术前小结及讨论记录、手术记录、术后首次病程记录、特殊检查及特殊治疗同意书等重点项目进行评定，评分<90分，即认定该住院病历书写不规范。门诊病历根据就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见的书写情况，对门诊病历进行评定，评分<90分，即认定该门诊病历书写不规范。抽查的医疗机构合格病历（包括门诊和住院病历）占90％以上（包括90%）即认定该医疗机构病历书写符合规范。只达到一项或者均未达到都认定该医疗机构病历书写不符合规范
7. 第二、三类医疗技术应用规范率
（1）指标计算方法：本市全年规范应用医疗技术的医疗机构/经批准准予开展医疗技术的医疗机构数×100％
（2）指标意义：反映本市医疗机构规范应用医疗技术的总体情况。
（3）数据来源：卫生监督综合业务平台。
（4）指标说明：医疗机构开展医疗技术中，有下列情形之一，即认定为医疗机构未规范应用医疗技术：（a）使用人员的资质不否符合要求；（b）临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术；（c）开展相关医疗技术两年内未按要求每年上报相关情况的；（d）超出登记的诊疗科目范围的；（e）在准予相关医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用或者该项医疗技术中止1年以上重新开展未进行上报的；（f）发生与开展的医疗技术直接相关的严重不良后果未向卫生行政部门报告的。
8. 大型医用设备应用规范率
（1）指标计算方法：本市全年规范应用大型医用设备的医疗机构/审批配置大型医用设备医疗机构数×100％
（2）指标意义：反映本市医疗机构规范应用大型医用设备的总体情况。
（3）数据来源：卫生监督综合业务平台。
（4）指标说明：医疗机构在大型医用设备应用中，有下列情形之一即认定医疗机构未规范使用大型医用设备：（a）使用人员未取得上岗证；（b）检查阳性率小于50%；（c）治疗适应症小于90%。
9. 医疗质量安全事件瞒、漏报率
（1）指标计算方法：投诉举报医疗机构瞒、漏报医疗质量安全事件的查实数/医疗质量安全事件总数×100%
（2）指标意义：反映医疗机构瞒、漏报医疗质量安全事件的情况。
（3）数据来源：医疗质量安全监控系统、卫生监督综合业务平台。
（4）指标说明：医疗质量安全事件总数是指统计年度内，医疗机构使用医疗质量安全监控系统上报医疗质量安全事件数与投诉举报医疗机构瞒、漏报医疗质量安全事件并经各级卫生监督部门查实的案件数的总和。
10. 医疗质量安全事件规范处置率
（1）指标计算方法：规范处置医疗质量安全事件的医疗机构数/医疗质量安全事件上报机构数*100%
（2）指标意义：反映医疗机构对医疗质量安全事件的规范处置情况。
（3）数据来源：医疗质量安全监控系统、医疗安全督查。
（4）指标说明：指统计年度内，规范处置医疗质量安全事件的医疗机构数占上报医疗质量安全事件的机构数的比例。根据《医疗质量安全事件报告暂行规定》，发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件的医疗机构应当积极采取措施，避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果，同时做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施。
11. 违法医疗广告发布（监测）率
（1）指标计算方法：本市全年监测发现的违法医疗广告件数/同年度监测的医疗广告总数×100%
（2）指标意义：反映本市发布违法医疗广告的总体发生情况
（3）数据来源：卫生监督日常监测数据（目前主要是手工统计）。
（4）指标说明：违法医疗广告指卫生行政部门依据相关规定查实的违法医疗广告。
12. 医疗照射受检者个人防护用品使用率
（1）指标计算方法：接受医疗照射时穿戴个人防护用品的受检者人数/接受医疗照射时应穿戴个人防护用品的受检者人数×100%。
（2）指标意义：通过对受检者穿戴个人防护用品情况的统计，体现医疗机构受检者防护工作开展情况，反映对医疗照射防护的重视程度。
（3）数据来源：卫生监督综合业务平台。
（4）指标说明：接受医疗照射时穿戴个人防护用品的受检者人数是指在监督检查时进行医疗照射的受检者（主要是接受x射线影像诊断）实际穿戴个人防护用品的人数，接受医疗照射时应穿戴个人防护用品的受检者人数是指监督检查时接受该项医疗照射必须穿戴个人防护用品的受检者人数。
13. 医疗机构消毒卫生抽检合格率
（1）指标计算方法：当年全市抽查的医疗机构环境空气、物体表面、医护人员手、医疗用品等的细菌学指标以及使用中的消毒药械的有效杀菌效力指标的抽检合格件数与抽检件数之比×100%。
（2）指标意义：能比较客观地综合反映医疗机构的消毒卫生效果，是评价医疗机构消毒卫生的特异性指标。
（3）数据来源：每年全市医疗机构卫生监督抽检报告统计。
（4）指标说明：该指标是一项综合性指标，由很多项目构成，为保持指标的稳定性，各分项目构成比例应建立在以往的基础上，不应变化过大。该指标的各个项目标准是根据国家现行的标准规范判断的，如果有关标准发生变化，都可能影响指标的变化。
14. 医疗机构医疗废物安全处置合格率
（1）指标计算方法：医疗废物处置合格医疗机构数/当年检查医疗废物处置医疗机构数×100%
（2）指标意义：一个统计周期中，能直接反映本市医疗机构医疗废物安全处置管理水平。
（3）数据来源：卫生监督综合业务平台。
（4）指标说明：医疗废物处置合格率是总体反映医疗机构在医疗废物处置过程中对医疗废物的分类收集、内部运送、暂时贮存、集中处置等方面符合要求情况。
附件2
《行动纲要》职责分解及时间进度安排
序号 | 项目名称 | 工作任务（推进措施） | 启动（推动）时间 | 负责单位 | 承办部门 | 协办部门 |
1 | 督促医务人员自觉学法、懂法、依法执业 | 1．住院医师三年规范化培训公共科目培训内容中增加卫生法律法规内容和学时，将卫生法律法规培训纳入卫生技术人员继续医学教育内容。 | 2012年 第二季度 | 市卫生局科教处 | 市卫监所 | 住院医师规范化培训基地、市医学会 |
2．加强医务人员法制教育，制作《依法执业行为规范手册》。 | 2012年 第二季度 | 市卫监所 | 区县卫监所 | -- | ||
3. 创办以医疗机构临床业务科室为阅读对象的“卫生监督与卫生法制”专刊。 | 2012年 第二季度 | -- | ||||
4. 开展医师卫生法律规范认知测评。 | 2011年 第四季度 | 区县卫监所、各医疗机构 | -- | |||
2 | 引导医疗机构管理者依法治院 | 5. 开设院长和医院管理者“法律在线学习”平台。 | 2012年 第一季度 | 市卫监所 | -- | |
6. 设立“依法执业与规范行医”讲坛。 | 2012年 第一季度 | -- | ||||
3 | 完善医疗工作制度，建立健全质量管理体系 | 7. 各医疗机构及时更新、完善并落实各项医疗工作制度；完善医务人员工作业绩、医德档案；建立健全医疗质量管理体系，制定相关的质量管理文件。 | 2011年 第四季度 | 各医疗机构 | 办医主体、相关行业组织 | |
4 | 履行签约承诺，发挥卫生监督联络员的作用 | 8．开展医疗机构《依法执业承诺书》签约。 | 2011年 第四季度 | 市、区县卫生局医管处（科） | 市、区县卫监所 | 各医疗机构 |
9. 门诊部以上医疗机构设立卫生监督联络员。 | 2011年 第四季度 | |||||
5 | 修订和制定医疗执业管理规范 | 10. 修订《上海市医疗机构不良执业行为积分管理办法》。 | 2011年 第四季度 | 市卫生局医管处 | 市卫监所 | -- |
11. 制定《上海市医师不良执业行为积分管理暂行办法》。 | 2011年 第四季度 | |||||
12. 制定《上海市医师定期考核管理办法实施细则》。 | 2011年 第四季度 | |||||
13. 制定《上海市护士不良执业行为积分管理暂行办法》。 | 2012年 第四季度 | |||||
6 | 实施分级分类管理，加强医疗行为和质量监管 | 14. 实施“自查、巡查、督查、严查”四维监管模式，对公立医疗机构执业状况全面监管。 | 2011年 第四季度 | 市、区县卫生局医管处（科） | 市、区县卫监所 | 市医院协会、各质控中心 |
15.制定社会医疗机构依法执业若干准则。 | 2011年 第四季度 | 市社会医疗机构协会 | ||||
7 | 建立和完善医疗质量安全事件管理机制 | 16. 建立健全医疗质量安全事件审评和报告制度。 | 2012年 第一季度 | 市、区县卫生局医管处（科） | 市、区县卫生局医疗事故处理办公室 | 各医疗机构 |
17. 建立医疗质量安全事件信息管理制度，健全医疗质量安全事件处置预案。 | 2012年 第一季度 | 各医疗机构 | ||||
18. 建立市区联动的医疗安全督查制度。 | 2012年 第一季度 | 市、区县卫监所 | -- | |||
8 | 加强医学实验室质量管理的监管 | 19. 开展医学实验室质量监督管理。 | 2012年 第一季度 | 市卫生局科教处、医管处 | 市、区县卫监所 | 市、区临床检验质控中心 |
9 | 加强医疗机构放射防护的监管 | 20. 开展受检者放射防护用品选用配置与使用研究。 | 2011年 第四季度 | 市、区县卫生局卫生监督处（科） | -- | |
10 | 加强医疗机构传染病与医院感染防控监督 | 21. 加强医院重点部门医院感染防控监管，建立医院感染防控综合管理模式。 | 2011年 第四季度 | |||
22. 完善医疗机构医疗废物处置量化监督与评估机制。 | 2011年 第四季度 | |||||
11 | 提高信息化管理水平，构建信息监测与预警系统 | 23. 持续完善医疗质量安全监控系统，构建信息互动平台。 | 2011年 第四季度 | 市卫监所 | 区县卫监所、各医疗机构 | |
24. 制定医疗质量安全监控系统操作规范和管理制度。 | 2012年 第一季度 | |||||
12 | 开展医疗机构综合评价工作 | 25. 研究建立以依法、规范、诚信、安全为主要内容的社会医疗机构综合评估体系。 | 2011年 第四季度 | 市、区县卫生局医管处（科） | 市社会医疗机构协会 | 市、区县卫监所 |
13 | 加强部门沟通合作 | 26. 加强与相关政府部门的合作与协调，建立联席会议制度，开展联合执法。 | 2011年 第四季度 | 市、区县卫生局医管处（科） | 市、区县卫监所 | 相关政府部门 |
14 | 建立行政处罚结果运用机制 | 27. 探索建立行政处罚结果、不良执业积分情况与医疗机构等级评审、管理者绩效考核、医疗保险支付、文明单位评选和政策扶持等的关联机制。 | 2012年 第二季度 | 市、区县卫生局医管处（科） | 各办医主体 | 市、区县卫监所、医保等部门 |
15 | 推行告诫谈话、内部通报制度，完善“行刑衔接”机制 | 28. 推行医疗质量安全告诫谈话制度。 | 2011年 第四季度 | 市、区县卫生局医管处（科） | 市、区县卫监所 | |
29. 建立和推行重大违法违规案件、重大医疗质量安全事件内部通报制度。 | 2011年 第四季度 | |||||
30. 完善行政处罚与刑事司法衔接机制。 | -- | 市、区县卫生局法规处、医管处（科） | ||||
16 | 完善社会监督机制，强化社会监督力度 | 31. 推进医疗机构卫生监督信息公示栏建设。 | 2011年 第四季度 | 市、区县卫生局医管处（科） | 市、区县卫监所 | 各医疗机构 |
32. 畅通和拓展各类投诉举报渠道。 | 2011年 第四季度 | -- | ||||
33. 建立和完善重大案件媒体公示制度，对违反法律法规、造成严重后果的医疗机构和责任医务人员予以公示。 | 2011年 第四季度 | |||||
17 | 以属地管理为主，适度实施能级管理 | 34.落实区县卫生行政部门对辖区内各级各类医疗机构的属地化监管。市级卫生行政部门重点对本市三级医疗机构、中外合资合作医疗机构实施监管。 | 2011年 第四季度 | 市、区县卫生局医管处（科） | 市、区县卫监所 | -- |
18 | 提升卫生执法能力，落实执法责任 | 35. 通过各种途径提升卫生执法人员的卫生执法能力，对监管不到位而产生的失职、渎职行为，严肃追究相关人员责任。 | 2011年 第四季度 | 市、区县卫生局 | 市、区县卫监所 | -- |
19 | 进一步强化办医主体与行业组织的管理作用 | 36. 建立完善以工作数量、服务质量、病人满意度、依法执业情况等为核心的医院管理者绩效考核机制和院长问责制度。 | 2012年 第一季度 | 各办医主体 | 市、区县卫监所、各相关行业组织 | |
37．深化行业管理，引导医疗机构和医务人员加强自律，规范执业。 | 2012年 第一季度 | 各相关行业组织 | 市、区县卫监所 | |||
