各旗县区人民政府，市直有关部门： 经市政府同意，现将《巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
二00九年三月八日
巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗定点医疗机构管理暂行办法
第一章总则
第一条为加强和规范我市新型农村牧区合作医疗定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的管理，推进新型农村牧区合作医疗制度健康发展，根据《医疗机构管理条例》及《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗工作协调领导小组关于印发自治区新型农村牧区合作医疗工作方案的通知》（内合发[2008]1号）、《巴彦淖尔市人民政府办公厅关于印发2008年新型农村牧区合作医疗工作方案的通知》（巴政办发[2008]28号）精神和自治区有关政策规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法所称的定点医疗机构，是指经市、旗县区卫生局审核确定的，为参加新型农村牧区合作医疗的农牧民提供医疗服务的各级医疗机构。
第三条市、旗县区卫生局负责辖区内定点医疗机构的审批、公告、管理和监督工作。
第二章定点医疗机构认定
第四条市新农合协调领导小组负责审核认定服务范围面向全市的定点医疗机构，旗县级新农合领导小组负责审核认定本辖区内的定点医疗机构。
第五条确定新型农村牧区合作医疗定点医疗机构应遵循功能齐全、布局合理、方便参合人员就医的原则。
第六条凡经旗县级以上卫生局登记注册取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构原则上列为定点医疗机构。
鼓励社会力量办医。各旗县区卫生局按照服务优质、价格低廉的原则，选择具有一定规模（注册床位30张）的社会医疗机构（包括民办医疗机构）以及专科医院加入到定点医疗机构中来引入竞争机制。
经市、旗县两级新农合领导小组认定的定点医疗机构在全市范围内有效。
第七条定点医疗机构采取自愿申请的办法。申请定点医疗机构的资格必须符合以下条件：
㈠具备卫生局颁发的有效《医疗机构执业许可证》，同时符合《医疗机构基本标准》要求；
㈡遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
㈢严格执行物价部门制定的医疗服务和药品的价格政策；
㈣严格执行新型农村牧区合作医疗制度的有关政策规定，建立和完善新型农村牧区合作医疗制度相适应的内部管理制度，配有专（兼）职管理人员；乡镇卫生院及以上医疗机构要配置符合要求的计算机信息管理系统。
第八条具备资格并愿意承担新型农村牧区合作医疗定点医疗服务的医疗机构，按分级管理原则，向同级卫生局提出书面申请，填报《巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗定点医疗机构申请表》，并提供如下材料：
㈠《医疗机构执业许可证》副本复印件；
㈡医疗机构等级证明材料；
㈢主要部门、科室设置和诊疗项目等情况；
㈣上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、每诊疗人次平均医疗费、住院人数、出院者平均住院日、每出院者平均住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费）等。
第九条市、旗县区卫生局根据医疗机构的申请及提供的证明材料，在30个工作日内对资料和服务场所的硬件及内涵进行审核。符合条件的，予以批准，发给定点医疗机构资格证书和牌匾，并及时向社会公布。
第十条定点医疗机构实行动态管理，每年进行一次年审，年审不合格的，取消下年度定点医疗机构资格，摘牌并向社会公布。
第十一条定点医疗机构的准入申请和评审原则上一年一次，凡年内申请经评审不合格的，当年一律不予再次受理。
第三章定点医疗机构管理
第十二条定点医疗机构应履行以下承诺：
㈠遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规，严格按照《医疗机构执业许可证》规定的执业项目开展诊疗业务，有健全完善的医疗服务管理制度，接受新型农村牧区合作医疗的服务条件和规定，与同级卫生局签订相关协议；
㈡严格执行国家、自治区和市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策；
㈢按规定将医疗服务项目名称、内容、价格及主要药物名称等在显眼位置予以公示，并实行明码标价、收费公示和患者住院一日一清单制度等；
㈣按政府有关部门规定的药品采购方式采购药品；
㈤严格执行新型农村牧区合作医疗的有关政策规定，建立与新型农村牧区合作医疗管理相适应的内部管理制度和机构，配备必要的管理人员和计算机信息管理系统等；
㈥重视医德医风建设，为农牧民提供价廉、质优、便捷和安全的医疗服务。
第十三条定点医疗机构日常管理实行分级管理，即“谁认定谁管理”。卫生局与定点医疗机构签订新型农村牧区合作医疗服务协议书，内容包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法和标准、费用审核与控制等，明确双方的责任和义务。协议书有效期原则上为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前30天通知对方，并向社会公示。
第十四条定点医疗机构应设置相关工作机构，配备专（兼）职管理人员，并指定一名院领导负责，配合卫生局共同做好相关工作。
定点医疗机构在本单位显要位置悬挂合管办统一制作的定点医疗机构标牌，设置新农合报账专门窗口，设置“新农合政策宣传栏”、“新农合监督投诉箱”，将新农合的主要政策规定向参合人员公示。要公示新农合咨询与联系电话，为参合人员就医提供咨询服务；要公示门诊和住院流程，方便参合人员就医购药；要公示主要医疗服务项目和药品的名称、价格，提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证参合人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。
第十五条定点医疗机构要严格执行卫生局制定的诊疗护理规范、常规和技术操作规程，实行双向转诊制度和首诊负责制。
第十六条定点医疗机构要严格按照《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗基本药物目录（试行）》（内卫发[2005]6号）规定的用药目录和《内蒙古自治区医疗服务项目价格》（2004年版）规定的诊疗范围，对参合者实施治疗。
第十七条定点医疗机构要合理控制参合患者自费药品、自费检查项目的比例。自费药品占医药总费用的比例，乡镇卫生院及社区医疗服务机构（一级医疗机构）不超过5%，旗县级医疗机构（二级医疗机构）不超过10%，市级医疗机构（三级医疗机构）不超过15%。超过规定比例部分由医疗机构负担。
第十八条对参合患者使用自费药品和自费诊疗项目要事前告知患者及其家属同意，在病程记录及发票上签字认可，并在清单上注明“自费”字样。未经同意和签字，参合患者有权拒付相关费用。
第十九条充分发挥中蒙医药在农村卫生服务中的优势和作用，运用中医、蒙医适宜技术开展诊疗，建立和完善中蒙医药补偿制度。
第二十条定点医疗机构要对大型设备检查项目加强管理，各项检查应有针对性，严格掌握适应症和控制重复检查。提高检查阳性率，CT检查阳性率≥60%、大型X光机检查阳性率≥50%、核磁共振检查阳性率≥70%、彩色B超检查阳性率≥60%。
第二十一条定点医疗机构的门诊、住院处方要按照卫生部下发的《处方管理办法》有关规定执行，规范住院登记、病历书写。掌握用药范围和剂量，住院患者一张处方只允许开三天的用量，出院带药不得超过7天（慢性病或使用中药最长2周量），不得使用与该病种无关的药品。
第二十二条定点医疗机构在对参合患者进行治疗时，应按如下规定执行：
㈠在参合患者门诊或住院时，定点医疗机构要认真核对其新型农村牧区合作医疗证、身份证和户口簿，并做好登记。发现有伪造、冒用的，应及时报告所在旗县区合管办。在患者住院后24小时内，定点医疗机构向患者所在旗县区合管办报告备查；
㈡参合患者住院后，定点医疗机构要跟踪检查住院治疗情况，发现有冒名顶替、挂床住院等违规现象的，要立刻制止，并报告患者所在旗县区合管办；
㈢定点医疗机构不得把合作医疗支付范围外的项目变为支付范围内的项目或分解在其他项目中，不得将参合患者的门诊费用改转为住院费用；
㈣定点医疗机构要严格控制出院带药量，未愈病人可根据病情需要，带本次住院治疗7日量的基本用药；
㈤新型农村牧区合作医疗基金支付的医疗费用和按规定不予支付的药物、检查、治疗项目，要在出院结算单和结算清单上单独列示；
㈥参合患者在专科定点医疗机构（含综合性定点医疗机构专科疗区）就诊，只限于治疗本专科疾病及其并发症，经诊断为非专科疾病的，不得收治入院，住院后确诊为非本科疾病的，要及时办理出院或转院手续。
违反上述规定发生的医药费，合作医疗不予承担。
第二十三条转诊管理按以下规定执行。
㈠参合患者转诊应符合以下条件：
1、定点医疗机构无法确诊的疾病；
2、定点医疗机构无条件治疗的疾病；
3、危、重、急病人需转院抢救的；
4、应尊重患者自愿的意见。
㈡参合患者转诊可依据当地新型农村牧区合作医疗的转诊规定办理转诊手续。转市以外医疗机构诊治的，需提出申请，经定点医疗机构同意后，报所属旗县级合管办批准。不得因故推诿、滞缓以至延误病情，应及时主动办理。急诊病人可先转院后告知办理。
㈢因事外出发生急诊的参合患者，可就近就医，但需在48小时内将详细情况及相关证明报送旗县级合作医疗经办机构（合管办）。
第二十四条定点医疗机构要加强财务管理，严格执行会计核算制度。加强医疗收费票据管理，按规定使用财政部门统一印制的门诊、住院发票进行业务结算。
第二十五条新型农村牧区合作医疗定点医疗机构实行即时补偿制度，要按照新型农村牧区合作医疗的有关规定，在参合患者出院结算费用时，垫付报销现金。在每月5日前（节假日顺延）将上月发生的参合患者门诊、住院报销的有关凭证、费用结算清单等送旗县区合管办审核。旗县区合管办每月20日前审核各定点医疗机构上月报销情况，并在当月30日前将资金拨到各定点医疗机构。
第二十六条定点医疗机构要按照新型农村牧区合作医疗管理信息系统的要求，建立完善计算机网络及相关设备以及管理制度，并有人员维护，保持网络通畅。
㈠定点医疗机构合作医疗经办人进行系统操作时必须使用本人真实姓名，不能以其它代号或用管理者用户名登陆系统操作；
㈡必须严格遵守计算机以及其他相关设备的操作规程，合作医疗报账计算机必须专用，不得兼作其它管理及办公，禁止合作医疗计算机与外网（英特网）连接或打游戏等，禁止其他人员在工作站进行与系统操作无关的工作；
㈢禁止任意更改合作医疗系统设置、IP地址和网络设置等信息。
第二十七条卫生局要加强对定点医疗机构参合农牧民医疗费用的检查审核，定点医疗机构有义务配合检查。严禁开具假证明、假病历、假处方。
第四章监督、考核和奖惩
第二十八条市及旗县区卫生局负责辖区内定点医疗机构的监督、考核和奖惩。
第二十九条定点医疗机构对收费项目、价格及合作医疗规定的报销范围、补偿比例、办理补偿程序等要进行公示。对违反合作医疗有关规定，开大处方、滥检查的医务人员，要按有关规定严肃处理。因违规支付资金而造成的损失，合作医疗基金不予承担。
第三十条实行平均住院费用通报和警示制度。卫生局定期和不定期对住院费用进行检查、分析、评估，并根据既往三年的住院费用情况，制定各定点医疗机构的住院平均医药费用标准，实行平均住院医药费用通报、警示和告诫制度，公开接受社会评议。
第三十一条实行市、旗县区合管办与定点医疗机构计算机联网，对参合人员的住院医药费用情况实施监控。
第三十二条各旗县区合管办要按时与定点医疗机构结算参合人员的医疗费用，对经审核符合规定的，按时全额拨付；对不符合规定的，不予支付。
第三十三条卫生局对定点医疗机构进行定期和不定期抽查考核，采取明查、暗访和聘请社会监督员等办法，对定点医疗机构医疗服务质量进行监督。
第三十四条以平时督查与年终检查相结合的方式按照《巴彦淖尔市新型农村合作医疗定点医疗机构工作检查考核方案》进行考核。根据考核结果对新型农村合作医疗工作做出突出贡献的医疗机构和个人给予表彰。
第三十五条有下列情况之一的，旗县区合管办不予或暂缓审核、结算，定点医疗机构垫付的合作医疗补偿款由定点医疗机构自行承担：
㈠使用新型农村合作医疗专用处方以外的处方的；
㈡合作医疗专用处方中一般项目书写不全和医师、司药、收款签字不全的；
㈢一次开具超过规定天数用药量的处方；
㈣补偿资料不全的；
㈤使用合作医疗基本用药目录以外药品无患者或家属签字的；
㈥实际支付参合患者的补偿款少于应支付参合患者补偿款100元以上的；
㈦未按时进行各项公示的；
㈧外伤原因未注明和外伤未公示的。
第三十六条定点医疗机构审核参合患者医药费用时未按规定审剔不可补偿费用，造成实际补偿费用大于应补偿费用，其多补偿部分由医疗机构自行承担。
第三十七条按月统计定点医疗机构为参合患者治疗时使用的自费药品占药品总费用比例，病人未签字认可的，一级以下医疗机构超出5%，二级医疗机构超出10%，三级医疗机构超出15%，一次警告，二次通报，三次撤销定点医疗机构资格。
第三十八条定点医疗机构及其工作人员有下列情况之一者，视情节轻重，对其进行通报批评，责令限期整改，拒不整改或整改无效的，取消其定点医疗机构资格，追回合作医疗补偿款。
㈠对合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，影响合作医疗工作正常进行的；
㈡帮助患者冒名住院或违规挂床住院套取合作医疗资金；
㈢将参合患者的门诊费用转作住院费用，更改门诊病历为住院病历，套取合作医疗资金；
㈣将自费药品及生活用具串换成可以补偿的药品，套取合作医疗资金；
㈤提供虚假病历、证明、处方和收据套取合作医疗资金；
㈥开过时或超前日期处方套取合作医疗资金；
㈦伪造合作医疗补偿资料，套取资金；
㈧不严格执行诊疗规范，随意放宽入院指征，滥用大型物理设备检查、重复检查的；
㈨ 违反物价部门规定，擅自提高收费标准、分解收费、重复收费的；
㈩其他违反合作医疗管理规定的行为。
第三十九条各定点医疗机构要组织本单位有关人员认真学习新型农村牧区合作医疗章程和制度，熟悉当地合作医疗的政策和上级有关规定，并严格按政策办事。
第四十条对新型农村牧区合作医疗工作成绩突出的定点医疗机构和个人给予表彰和奖励。
第五章附则
第四十一条各旗县区新型农村牧区合作医疗管理机构可根据本办法制定实施细则。
第四十二条本办法由巴彦淖尔市新农合办公室负责解释。
第四十三条本办法适用于我市开展新型农村牧区合作医疗的地区。
第四十四条本办法自公布之日起施行。
