道真自治县人民政府办公室关于印发道真自治县新型农村合作医疗门诊统筹实施办法（试行）的通知
（道府办发〔2011〕97号）
各乡（镇）人民政府，县政府有关工作部门：
《道真自治县新型农村合作医疗门诊统筹实施办法（试行）》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
二〇一一年九月二十六日
道真自治县新型农村合作医疗门诊统筹实施办法（试行）
第一章 总 则
第一条 为进一步扩大新型农村合作医疗覆盖面，充分发挥乡（镇）、村两级卫生机构基本医疗服务功能，不断满足参合农民常见病、多发病医疗需求，提高农民健康水平和新农合基金使用效率，根据上级有关文件精神，结合我县实际，特制订本办法。第二条 本办法适用于本县实行门诊统筹的乡（镇）、村（社区）定点医疗机构。
第三条 基本原则。
（一）普惠为主，重点突出。门诊统筹是保障农民群众门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求，同时对特殊慢性病予以重点补偿，使普通门诊统筹与特殊慢性病门诊统筹同步推进，扩大门诊受益面，确保大多数参合农民受益。
（二）就近就医，方便群众。门诊统筹定点医疗机构以乡（镇）、村两级医疗机构门诊服务为主体，引导病人就近就医。
（三）总额控制，保障适度。门诊统筹基金按照新型农村合作医疗基金总额的30%提取，由县新型农村合作医疗管理办公室（以下简称县合管办）统一管理，乡（镇）包干使用，总量控制，对医疗机构实行“金额包干、超支不补”，对病人实行“按比例限额补偿”的方式，双向控制门诊费用的合理使用，确保新农合基金安全。
第二章 基金分配
第四条 门诊统筹基金由县合管办统一管理，按参合人数每人每年75元测算分配，即参合农民个人缴纳50元、从大病统筹基金中按参合人数人均25元匹配组成。第五条 坚持“以收定支、收支平衡、适度保障”原则，确保基金安全。
第六条 门诊统筹基金分为普通门诊统筹基金、特殊疾病门诊统筹基金和调节基金。其中，普通门诊统筹基金按参合农民年人均40元标准提取使用，用于普通门诊医药费用的补偿；特殊疾病门诊统筹基金按参合农民年人均30元标准提取使用，用于特殊疾病门诊补偿；调节基金参合农民年人均5元标准提取，用于门诊统筹基金补偿出现透支后的调节补充。调节基金动用后，应于次年补足。
第七条 动用门诊调节基金时，必须报县新型农村合作医疗管理委员会批准。
第三章 补偿范围及标准
第八条 门诊统筹补偿不设起付线。第九条 参合农民因病在本乡（镇）辖区内门诊定点医疗机构就医，应获得门诊医疗费补偿。
（一）补偿范围
1.《贵州省新型农村合作医疗基本用药目录》内药品费用。
2.治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、换药、更换引流袋、小型清创缝合、针灸、火罐等。
3.医技检查费：b超、心电图、x线、化验等常规检查费（此项限乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心）。
4.纳入管理范围内的特殊慢性病门诊和特殊病种大额门诊费用。
5.外出务工人员门诊费用。
（二）补偿标准
1.普通门诊。
（1）补偿比例：参合农民在乡（镇）、村（社区）级定点医疗机构就医发生的医药费、检查费等按50%的比例予以补偿。
（2）用中医药方法治疗者，补偿比例提高10%。
（3）补偿限额：参合农民普通门诊统筹年度补偿个人封顶线为40元。门诊统筹以家庭为单位，单次门诊费用实行限额补偿，补助封顶为20元/人/次，家庭成员共享，补偿费用达到家庭累计封顶线后余下的费用自付。年门诊补偿次数以家庭为单位每人每年不超过2次（五保户每人每年不超过4次）。
2.特殊疾病门诊。
（1）特殊慢性疾病门诊补偿：慢性疾病病种是指一些特定的需长期门诊治疗，费用较多而不需住院治疗的慢性疾病。纳入慢病管理范围的慢性疾病门诊费用补偿不设起付线，补偿比例按合理医药费用的50%计算，分病种实施按月封顶补助，具体病种及月补偿封顶额如下：
甲亢100元、高血压病（伴靶器官损害）150元、冠心病200元、类风湿性关节炎200元、脑梗塞后遗症300元、脑出血后遗症300元、癫痫300元、糖尿病300元、帕金森氏病300元、系统性红斑狼疮300元、精神病400元、慢性肾病400元等。
（2）特殊疾病大额门诊补偿：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗（限在县级医疗机构）、再生障碍性贫血、白血病、血友病、器官移植抗排治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用不设起付线，补偿比例按合理医药费用的50%计算，每人每年累计最高封顶线为15000元。
（3）肺结核病人特殊补偿：肺结核病人在县疾控中心治疗的，除国家结防项目支付外的检查费和辅助药品（健脾润肺丸，二维葡醛内脂片，利福喷丁、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇组合药，利福喷丁、异烟肼、乙胺丁醇组合药，抗痨胶囊、氨苄西林胶囊，头孢氨苄胶囊）及项目结束后产生的药费按50%的比例实施门诊报销，与常规住院产生的报销总额不能超年度封顶线。
（4）被狗咬伤的参合患者，在县疾控中心统一购进的计划外免疫的狂犬疫苗及接种狂犬免疫蛋白费用按当时接种费用的50%纳入新农合特殊疾病门诊补偿范围。
3.外出务工人员的门诊费用补偿标准参照县内门诊补偿标准执行。
（三）补偿程序
1.普通门诊
（1）参合农民凭合作医疗证（卡）、身份证或户口簿在本乡（镇）、村两级门诊定点医疗机构就诊发生的医药费、检查费等由接诊定点医疗机构按补偿标准实行“即时报补”。
（2）定点医疗机构经办人员保留参合患者合作医疗证（卡）、身份证或户口簿复印件，填写合作医疗门诊补偿结算清单，患者签字并留下电话号码，补偿费用在门诊费用中扣减。
（3）各定点医疗机构每月20日前按流水号顺序将合作医疗门诊补偿汇总表、门诊补偿结算单、门诊医药费发票及相关资料报乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室（以简称乡（镇）合医办）初审，每月25日前上报县合管办复审，复审后县合管办将审核金额拨付至辖区内乡（镇）卫生院，通过乡（镇）卫生院将门诊补偿资金结算给村级定点医疗机构。
2．特殊疾病门诊
（1）特殊慢性病门诊费用的补偿。可凭二级以上医疗机构诊断资料在非营利性医疗机构的门诊治疗，费用先由病人自付，实行一季度结报一次。乡（镇）级定点医疗机构为患者建立特殊慢性病门诊病志。特殊慢性病患者每次在门诊治疗时，接诊医生都要在病志上填写相关记录，患者要把复写处方，医药费收据保存完好。慢性病患者报销时需持《新型农村合作医疗证（卡）》、本人有效身份证（或户口本）、诊断书、特殊慢性病门诊病志（包括门诊处方、辅助检查报告单、医药费发票）到乡（镇）合医办申报，由乡（镇）合医办初审汇总后报县合管办申请审核补偿。
（2）特殊病种大额门诊费用的补偿。可凭二级以上医疗机构诊断资料在二级以上医疗机构的门诊治疗，费用先由病人自付，实行一月结报一次。特殊病患者报销时需持《新型农村合作医疗证（卡）》、本人有效身份证（或户口本）、诊断书、门诊处方、医药费发票到乡（镇）合医办申报，由乡（镇）合医办初审汇总后报县合管办申请审核补偿。
3.外出务工人员的门诊费用补偿。外出务工人员凭外出证明材料和报销所需的医疗资料及参合身份证明材料到乡（镇）合医办申报，由乡（镇）合医办初审汇总后报县合管办审核补偿。
第十条 下列情况不属于报销范围
1．《贵州省新型农村合作医疗基本用药目录》外的药品费用。
2.与疾病无关的检查费、药品费以及超出医疗项目、药品限价所发生的费用。
3.在营业性医疗机构或药店就诊的。
4.经调查审核，属舞弊违规行为的医疗费用。
5.《道真自治县2011年新型农村合作医疗补偿办法》（道府办发〔2011〕21号）中规定不予补偿的范围。
第四章 服务提供
第十一条 县合管办会同县卫生和食品药品监督管理局对参与合作医疗服务的乡（镇）、村（社区）级定点医疗机构进行资格认证，评审合格认定为“道真自治县新型农村合作医疗定点医疗机构”，由县合管办与定点医疗机构签订门诊服务协议，并向社会公示。第十二条 参合农民凭合作医疗卡（证），在本乡（镇）辖区范围内自主选择定点医疗机构就诊。
第十三条 新农合定点医疗机构在对患者进行补偿时，必须坚持“先验证，后补偿”原则。
第十四条 新农合定点医疗机构按医疗服务规范要求为患者提供医疗服务。医务人员要坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，引导农民合理就医。严禁滥检查、开“大处方”、“人情方”。抗生素联合使用不得超过两个品种。
第十五条 新农合定点医疗机构要建立门诊补偿台帐，做到专帐管理，严格遵守合作医疗补偿审核制度，做到门诊统筹补偿台帐、门诊统筹补偿汇总表、门诊统筹补偿结算单、门诊发票及相关材料一一对应。
第十六条 新农合村级定点医疗机构要承诺按乡（镇）级定点医疗机构收费标准的80%收取挂号费、治疗费等费用（药品费用除外）。
第十七条 新农合定点医疗机构接待参合患者时，经门诊治疗3天仍不能明确诊断的，应转上级医院治疗。
第十八条 门诊统筹的档案管理。合作医疗门诊定点医疗机构统一建立门诊统筹补偿台帐（一式两份），其中门诊统筹补偿汇总表、门诊统筹补偿结算清单、门诊发票原件报县合管办。得到补偿的参合门诊患者应在门诊补偿结算表上填写姓名、联系电话等信息。
第五章 监督管理
第十九条 乡（镇）合医办为新农合门诊定点医疗机构监督管理责任单位，切实加强对门诊定点医疗机构的日常督查，每季度对门诊医疗基金的补偿情况进行分析，并向县合管办汇报监管情况。第二十条 乡（镇）合医办要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监管，采取有效措施控制医疗费用不合理增长。乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心均次门诊费用控制在50元以内，村卫生室均次门诊费用控制在40元以内，每季度统计分析1次，超额部分从新农合基金拨付中扣除。
第二十一条 严格补偿公示：乡（镇）合医办对外公布投拆电话，并在定点医疗机构设立举报箱，对投拆事件要及时处理和回复。每季度公示本乡（镇）新农合门诊医疗费补偿情况。各乡（镇）、村级定点医疗机构每月公示本单位新农合门诊医药费补偿情况，接受群众监督。
第二十二条 新农合定点医疗机构要将《贵州省新型农村合作医疗基本用药目录》、药品价格、道真自治县新农合门诊补偿项目、诊疗收费标准、参合农民的权利和义务上墙公示，确保新农合补偿的公开、公平、公正。
第二十三条 乡（镇）、村级定点医疗机构的药品必须由政府统一管理、统一招标、统一配送、统一价格，实现乡（镇）、村（社区）两级医疗机构药品同质同价。乡（镇）、村级定点医疗机构药品严格执行《国家基本用药目录》，确保药品目录内用药达到100%。否则，每低一个百分点，将从拨付款中扣减一个百分点的资金，一月结帐一次。
第六章 风险防范
第二十四条 新农合门诊统筹基金出现透支时，用调节基金解决。若调节基金支付完后仍有透支的，由乡（镇）、村（社区）两级定点医疗机构按比例共同承担。参合农民不承担基金风险。第七章 奖 罚
第二十五条 对在实施新农合门诊统筹工作中，认真履行职责和义务、积极工作并取得良好成绩的管理人员和定点医疗机构及医务人员，年终由县新型农村合作医疗管理委员会在全县通报表彰。第二十六条 新农合监管人员有下列行为之一的，由县卫生和食品药品监督管理局会同纪检监察部门或乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会责令限期改正，并视其情节轻重，按干部管理权限，对直接责任人给予党纪、政纪处分和经济处罚。
（一）在补偿工作中，因失职或擅自批准不属合作医疗报销项目造成合作医疗基金损失的；
（二）徇私舞弊、以假乱真、合伙套取合作医疗基金的；
（三）在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成合作医疗基金损失的；
（四）其它违反合作医疗管理规定的。
第二十七条 新农合定点医疗机构及其人员有下列情形之一的，由县卫生和食品药品监督管理局会同纪检监察部门调查处理，并视其情节轻重，依照相关规定给予通报批评、责令限期改正、罚款、取消其定点服务医疗机构资格和执业资格。
（一）将未参合人员医疗费列入参合人员报销的；
（二）用分解处方、虚开处方、假发票等办法套取合作医疗基金的；
（三）虚挂病例骗取合作医疗基金的；
（四）故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；
（五）为非定点医疗机构提供方便，代报骗取合作医疗基金的；
（六）违反合作医疗管理规定，放宽补偿政策标准的；
（七）门诊病历、门诊登记、处方等内容不按规定书写或操作，造成核报困难的；
（八）其他违反合作医疗管理规定的。
第二十八条 参加新型农村合作医疗的农民有下列行为之一的，乡（镇）合医办应责令其退回已发生的费用并可暂停其享受新型合作医疗待遇6个月。
（一）将本人新型农村合作医疗证件借给他人使用的；
（二）其它违反新型农村合作医疗管理规定的。
第八章 附 则
第二十九条 本办法由道真自治新型农村合作医疗管理办公室负责解释。第三十条 本办法自2011年9月1日起实施。
