道真自治县人民政府办公室关于印发2012年新型农村合作医疗补偿办法的通知
（道府办发〔2011〕98号）
各乡（镇）人民政府，县政府有关工作部门：
《道真自治县2012年新型农村合作医疗补偿办法》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
二〇一一年九月二十六日
道真自治县2012年新型农村合作医疗补偿办法
为切实保障参合人员基本权益，进一步提高新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金运行效率和参合农民受益水平，根据《卫生部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）、《贵州省卫生厅关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》（黔卫发〔2010〕51号）和《贵州省卫生厅办公室关于取消家庭账户推行门诊统筹的通知》（黔卫办发〔2011〕166号）等有关文件规定，结合我县实际，特制定本办法。
第一条 本办法适用于以户为单位参加新型农村合作医疗的人员（以下简称参合人员）。
第二条 参合人员必须到政府举办的非营利性医疗机构就诊方能享受新型农村合作医疗资金补偿（县级以上新型农村合作医疗管理机构认定的营利性医疗机构纳入补偿范围）。在所在乡（镇）、村定点医疗机构看病的门诊医药费用列入新农合门诊统筹补偿范围。参合农民在医疗机构住院产生的医药费用按本办法有关规定执行。若因县内定点医疗机构技术所限，确须转县外医疗机构住院治疗的（急诊患者在入院3日内报户籍所在地的乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室备案），需持县新型农村合作医疗管理办公室出具的转诊证明，方能享受补偿。
第三条 新型农村合作医疗资金的分配和使用
（一）风险基金。2012年筹资总额的10%（含前期已上缴风险金123.04万元）上缴省卫生厅风险基金专户。
（二）住院统筹基金。当年筹资基金总额扣减门诊统筹基金和风险基金后建立住院统筹基金。住院统筹基金用于参合农民参合年度住院和住院分娩补偿。
（三）门诊统筹基金。按参合人数每人每年75元测算分配，门诊统筹基金分为三类。一是普通门诊统筹基金，按参合农民人均40元标准提取使用，用于普通门诊医药费用的补偿；二是特殊慢病门诊统筹基金，按参合农民人均30元标准提取，用于特殊慢病门诊费用的补偿；三是门诊统筹调节基金，按参合农民人均5元标准提取，用于门诊统筹基金补偿出现透支后的调节补充。调节基金动用后，应于次年补足。
（四）2012年取消家庭账户，但往年家庭账户结余基金可继续使用，使用期限至2012年12月15日。
第四条 补偿封顶线。补偿封顶线是指住院统筹金给予参合农民的最高补偿限额。补偿封顶限额按年度计算，累计补偿不得超过100000元。
第五条 起付线。起付线是指参合农民就医住院费用，剔除新农合规定的自费药品与自费诊疗项目等费用后，在住院统筹补偿结算前，需由参合农民承担的限额费用。
（一）县内定点医疗机构起付线。乡（镇）卫生院30元，县级医院200元。
（二）县外非营利性医疗机构不分级别起付线统一为500元。
（三）多次住院的，分次计算起付线。
第六条 补偿费用范围及标准。
（一）住院补偿比例。住院补偿比例是指住院费补偿剔除自费、起付线费用后，剩余费用的报销比例。
1.县内乡（镇）级定点医疗机构为80%。
2.本县县级定点医疗机构为65%（其中基本药物目录内的药品费用按70%的比例计算补偿）。
3.县外非营利性医疗机构（含县级以上新型农村合作医疗管理机构认定的营利性医疗机构）为40%。
（二）保底补偿。符合新农合政策，在县外公立性医疗机构（含县级以上新型农村合作医疗管理机构认定的营利性医疗机构）住院治疗，若医药费用超过起付线，且实际补偿比低于35%的病例，实行35%的保底补偿比。即按补偿方案测算后，如农民实际补偿所得金额与医疗总费用（新农合范围）之比低于保底补偿比例的，则按照保底补偿比例测算给予补偿，但不能超当年累计补偿封顶线。
（三）捆绑项目补偿。捆绑项目补偿是指农村孕产妇住院分娩补偿项目与新农合捆绑补偿。对参合的农村孕产妇住院分娩给予适当补偿，平产实行包干补偿。
1.乡（镇）级非营利性医疗机构实行200元包干。
2.县级及以上非营利性医疗机构实行400元包干。
3.双胎在同级包干补偿基础上加100元。
病理性住院分娩的，按住院补偿方案执行。新农合补偿低于平产包干补偿的，按公式：补偿费=包干费＋（总费用-自付费用-起付线-包干费）×对应的住院补偿比例计算补偿。
（四）门诊统筹补偿。严格按《道真自治县新型农村合作医疗门诊统筹实施办法（试行）》（道府办发〔2011〕97号）有关规定执行。
（五）住院补偿范围。新型农村合作医疗基金用于补偿参合人员因病住院发生的医药费，包括药费、治疗费、手术费、输氧费、常规检查费、常规化验费、生化检查费及其它属于新型农村合作医疗诊疗范围内的费用属于住院补偿范围。药品按《贵州省新型农村合作医疗基本用药目录》（2008年版）、《贵州省卫生厅关于增加新型农村合作医疗报销药物目录的通知》和县合管委增加的新农合用药目录执行，同时将《国家基本药物目录》内的药品纳入新农合报销范围。上述基本药物目录外用药费用占药费的比重，一级医疗机构不得使用目录外药品，二级医疗机构不得超过15%，三级医疗机构不得超过25%，所超部分由定点医疗机构自付。
（六）收费价格。各级定点医疗机构诊疗项目收费价格必须按县以上物价、卫生和财政部门正式文件为准，否则一律属于违规收费，由医疗机构承担全部经济责任。
（七）为支持计划生育政策，将农村参合独生子女户和二女绝育户夫妻年度补偿范围内费用，在常规住院补偿后超2000元部份的自付医疗费按50%纳入新农合二次补偿范畴，但二次补偿金额不能超过30000元，同时与常规补偿之和不能超年度封顶线。
（八）参合精神病患者在精神病院住院治疗的，纳入新型农村合作医疗住院统筹基金补偿，参合精神病患者住院治疗免起付线费用，定额补偿900元/人/月（道真自治县精神病门诊收费限额1600元/月）。
（九）特殊慢性病门诊费用补偿。特殊慢性病应由专家组鉴定或二级以上医疗机构出具的先期病历核查认定，实行一年一认（特殊情况除外），不设起付线，费用累计计算，报销比例为50%，一季度结报一次。对纳入管理的特慢病实行分病种年度补偿限额管理（详见《道真自治县新型农村合作医疗门诊统筹实施办法（试行）》道府办发〔2011〕97号）。该类病人门诊费用补偿与常规住院补偿累计不能超年度封顶线。
（十）意外伤害补偿。参合农民在日常生活和劳动中发生意外伤害产生的医疗费用，若无他方责任，则纳入意外伤害补偿范围（不含不予支付的项目）。对于发生意外伤害的参合农民能够提供可靠证据证明无他方责任的，意外伤害住院费用比照疾病住院补偿规定执行；对于不能提供可靠证据证明无他方责任的，意外伤害住院治疗的费用比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的65%执行。意外伤害补偿应在一定范围内公示1个月以上，公示无异议、无举报或调查确认后，方可兑现补偿金。
（十一）中医药服务补偿。为支持中医药事业发展，不断提升、完善、改进中医药服务水平。对定点医疗机构门诊使用中药（凡是贵州省新型农村合作医疗基本用药目录所规定的不予支付的中药饮片和禁止使用的中药饮片、泡酒制剂、单味中药均不纳入报销范围）和中医（含中医针灸、推拿、刮痧、药浴等）诊疗项目纳入门诊统筹基金报销范围，按60%予以报销，但单次处方额不得超过50元；住院病人选择中医治疗的，在县级医疗机构住院的按80%予以报销，乡镇医疗机构住院的按90%予以报销。同时将符合基本用药目录的农本方（由定点医疗机构测算出每克浓缩颗粒相当于生药多少克的比值）纳入报销范围，补偿时按测算的比值进行计算，比例按医疗机构级别对应的报销比例执行，诊断与治疗不相符的药物及项目不予报销，产生的费用由医疗机构自行负责。
（十二）紧急抢救用血补偿。符合新型农村合作医疗补偿政策，紧急抢救用血费用（不含互助金）报销80%，用血医疗机构必须提供紧急抢救用血指针及依据到县中心血库待查。
（十三）参合农民凭有效合医证和身份证明材料在县内定点医疗机构住院，若因病情确需到县外定点医疗机构就诊的，需诊治医疗机构出具转诊证明经县合管办批准后（急诊除外，但参合农民必须在3日内报告户籍所在地合作医疗管理部门），方能享受合医补偿；外出务工发病的参合人员，需持有效务工证明（用人单位和参合所在地签章），方能享受合医补偿。若不按规定转诊住院（或无在外务工有效证明）的，在规定补偿比例的基础上降低5%进行补偿且不享受保底补偿待遇。
（十四）重大疾病再次补偿。可补偿医疗费用按常规住院统筹补偿比例补偿后，个人承担的医药费用（除不应补偿部分或与医疗无关的）超过10000元的重大疾病，视新农合基金结余情况，年底给予再次补偿，但年度最高补偿累计不能超过100000元。
（十五）既参加新农合又参加其它商业保险的农民，住院可凭住院医药费用发票、医院费用清单、疾病证明书、出院小结复印件及保险公司结报单据等资料，到新农合管理机构按规定办理补偿手续，补偿待遇与未参加商业保险的参合农民同等对待。
（十六）同时参加政府举办的两种医疗保险的在校中、小学生，可享受两种补偿。先由社会保障部门报销后，将盖有该部门鲜章并注明补偿金额和全自费金额的补偿资料复印件到新农合管理部门办理，新农合基金仅对社会保障部门补偿后的余额进行补偿，在计算补偿时不减起付线费。
（十七）对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对其符合合作医疗补偿范围的医疗费用按照新农合相关规定予以补偿。
（十八）新生儿费用报销。孕产妇可以提前为未出生的孩子缴纳参合资金，从出生之日起，即可享受新农合有关政策。筹资时未出生且未随母亲一起参合并持有准生证明的新生儿在产后42天（含42天）内因病住院（含出院时间不超过42天）而产生的医药费用纳入报销范围。
（十九）在省、市两级卫生行政主管部门指定的医疗机构实施白内障复明及超声化并植入人工晶体手术的参合患者，产生的医药费用扣减项目补助金后剩余费用纳入对应医疗机构级别的报销比例实施报销。
（二十）其它补偿类项目。
1.住院期间使用的100元及以下一次性医疗材料费按同级医疗机构的补偿比例予以报销，100元以上的一次性医疗材料费先由参合个人支付50%后，剩余费用按同级医疗机构的补偿比例予以报销。
2.参合群众住院时部分大型仪器检查费及部分体内医用材料费。先由参合患者个人支付50%后，余下的费用按同级医疗机构的补偿比例予以报销。
（l）应用χ－射线计算机体层摄影装置（ct）、立体定向放射装置（γ－刀、χ－刀）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（mri）、单光子发射电子计算机扫描装置spect、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
（2）体外震波碎石与高压氧治疗。
（3）心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
3.部分大型治疗项目类。先由参合农民个人支付50%，剩余部分纳入新农合报销范围，依照前期新农合补偿方案分医疗机构级别对应的报销比例执行。
（1）肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
（2）心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
4.年度内参合儿童患儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等疾病在贵州省卫生厅指定医疗机构（省人民医院、贵医附院、遵医附院、省中医一附院、贵阳市妇幼保健院、贵阳市第一人民医院）住院治疗的，按黔卫发〔2011〕94号文件规定的救治费标准（儿童急性淋巴细胞白血病标危组患者全程救治费用标准为8万元，中危组患者全程救治费用标准为15万元 ；儿童急性早幼粒细胞白血病全程救治费用标准为8万元；儿童先天性房间隔缺损全程救治费用标准为2.5万元；儿童先天性室间隔缺损全程救治费用标准为3岁以上患者2.5万元，1-3岁患者4万元，1岁以下5万元；儿童先天性动脉导管未闭全程救治费用标准为1.5万元，新生儿、小婴儿限3个月以下需急诊或限期手术者限额3万元；儿童先天性肺动脉瓣狭窄全程救治费用标准为3万元）由新农合基金报销70%。
（二十一）以下医疗费不属补偿范围：
1.服务项目类
（1）就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费、电视费、电话费、损坏公物赔偿费、生活服务费等。
（2）院外会诊费、远程诊疗费、病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等。
（3）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、门诊煎药费、中药加工费、自请特别护理费等。
（4）特需医疗服务项目。
2.非疾病治疗项目类
（1）各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形等项目的手术、治疗处置费用，如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、“o”形腿、“x”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等。
（2）各种减肥、增胖、增高健美、戒烟等项目。
（3）各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健外）等项目。
（4）各种医疗咨询、医疗鉴定。各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）、暗示疗法与诱导疗法（除精神病、癔病）等项目费用。
3.诊疗设备及医用材料类
（1） 眼镜、义齿、义眼、假肢、助听器、眼科准分子激光治疗、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、矫形鞋、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等康复性器具。
（2）各种自用的检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械和用品。
（3）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
4.治疗项目类
（1）各类器官或组织移植的人类器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。
（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
（3）近视眼的矫形术（斜视眼的矫形术纳入补偿范围）。镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目
（4）气功疗法、音乐疗法（精神病治疗除外）、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目。气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助性治疗项目
5.其他
（1）不育（孕）症（包括试管婴儿、人工授精）、性功能障碍的诊疗项目。
（2） 各种科研性、教学、临床验证性的诊疗项目。
（3）自杀、自残（精神病除外）、酗酒、打架、斗殴、吸毒、工伤事故、医疗事故以及其他责任事故等发生的检查、诊断和治疗项目。
（4）机动车辆导致的一切交通事故。
（5）法律、法规规定应当由责任人承担医疗费用的。
（6）出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。
（7）不遵医嘱拒不出院及挂床住院发生的诊疗医药费用。
（8）医疗收费中项目不明的其他费用。
（9）未纳入物价政策管理的诊疗项目。
第七条 补偿依据。新型农村合作医疗补偿依据为参合人员合医证、卡、身份证明、住院发票、定点医疗机构出具的出院小结、住院医药费用汇总清单。县、乡（镇）级定点医疗机构必须为就诊参合人员提供住院的有关证明材料。参合人员外出务工、探亲时发生的住院医药费，凭当地非营利性医疗机构出具的病历、处方复印件、住院证明、身份证明、费用清单、发票和相关证明材料方可按规定比例进行补偿。
第八条 结算办法。
1.住院补偿结算。参合农民在县域内定点医疗机构住院治疗的，实行现场结算补偿方式。参合农民县外定点医疗机构住院的，自己先支付全部医药费用，然后凭疾病证明书，出院小结、住院发票、住院费用汇总清单等资料直接到辖区乡（镇）合医办申请审核报销。
2.门诊统筹补偿结算严格按照《道真自治县新型农村合作医疗门诊统筹实施办法（试行）》（道府办发〔2011〕97号）有关规定执行。
第九条 本办法自2012年1月1日起施行。
