卫生部办公厅关于启用新的医用特殊物品出入境申请表的通知
（卫办科教函〔2011〕1199号）
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团：
为加强医用特殊物品出入境管理，规范工作流程，我部组织编制了新的医用特殊物品出入境申请表（见附件，请从卫生部网站下载），自2012年1月1日起开始使用，原申请表同时停止使用。请各地通知有关申报单位。
附件：1.人体物质出入境申请表（报省级卫生行政部门用）
2.科研样品出入境申请表（报省级卫生行政部门用）
3.人体物质出入境申请表（报卫生部用）
4.科研样品出入境申请表（报卫生部用）
附件1
项目名称：
样品名称：
申请单位：（盖章）
地址：
邮政编码：
联 系 人：
电话：
传 真：
申请日期：年月日
填写说明：
一、申请人在填写申请表前，应仔细阅读《关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知》及有关文件。
二、按申请表的格式，如实地逐项填写。
三、填写申请表要求字迹工整、清晰。
四、申请书一式1份连同有关材料（项目批准文件复印件、项目申请人与国外合作机构或国外中心实验室中、英文协议复印件、项目申请人与国内各研究机构协议复印件、参与研究的国内各研究机构伦理委员会批件复印件、正式的研究方案、知情同意书及受试者签名件），经所在单位审查同意后上报。
五、外文缩写首次出现时，请给出原文全称。
六、表格不够可另附页，或登陆卫生部网站www.moh.gov.cn下载。
七、本申请表可以复制，复印时请用a4复印纸，并于左侧装订成册。
| 人体物质 | 名 称 | 总数量 及单位 | 规 格 | 出 （入） 境 | 拟出（入） 境 日 期 | |||||||
包装 | 每包装容量 | 包装 数量 | ||||||||||
首次/延续（批次） | ||||||||||||
样品来源和 采集方式 | ||||||||||||
样品用途 | ||||||||||||
样品毒性情况拆检注意事项 | ||||||||||||
出入境口岸 | ||||||||||||
| 外方接受（输出）单位或中心实验室 | 名称 | 中文 | ||||||||||
英文 | ||||||||||||
地址 | 中文 | |||||||||||
英文 | ||||||||||||
负责人姓名 | 电 话 | |||||||||||
| 项 目 简 况 | 项目名称 | |||||||||||
批准文号 | ||||||||||||
批准机构 | ||||||||||||
| 中方 负责 单位 | 名称 | |||||||||||
地址 | ||||||||||||
类别 | a. 科研事业b. 其他（请注明）： | |||||||||||
负责人姓名 | 电话 | |||||||||||
中方协作单位 | ||||||||||||
单位名称 | 地址 | 类别 | 负责人 | 电话 | ||||||||
| 外方 合作 单位 | 名称 | 中文 | ||||||||||
英文 | ||||||||||||
地址 | 中文 | |||||||||||
英文 | ||||||||||||
负责人姓名 | 电 话 | |||||||||||
本单位审查意见： 本单位严格按照质检总局令《出入境特殊物品卫生检疫管理规定》（第83号），如实填报本申请表，并承诺不将样品用于申请用途以外的事项。 法人代表： 公 章 年月日 |
主管部门意见： 公 章 年月日 |
注：1.部、省属医疗卫生机构直接报送省级卫生行政部门。
2.本表不适用企业特殊物品出入境。
附件2
项目名称：
样品名称：
申请单位：（盖章）
地址：
邮政编码：
联 系 人：
电话：
传 真：
申请日期： 年月日
填写说明：
一、申请人在填写申请表前，应仔细阅读《关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知》及有关文件。
二、按申请表的格式，如实地逐项填写。
三、填写申请表要求字迹工整、清晰。
四、申请表一式1份连同有关材料（项目批准文件复印件或单位证明、项目申请人与国外机构中、英对照协议复印件、与科研样品相关的正式研究方案等），经所在单位审查同意后上报。
五、外文缩写首次出现时，请给出原文全称。
六、表格不够可另附页，或登陆卫生部网站www.moh.gov.cn下载。
七、本申请表可以复制，复印时请用a4复印纸，并于左侧装订成册。
| 科研样品 | 名 称 | 总数量 及单位 | 规 格 | 出 （入） 境 | 拟出（入） 境 日 期 | ||||||||||||
包装 | 每包装容量 | 包装 数量 | |||||||||||||||
首次/延续（批次） | |||||||||||||||||
样品来源 | |||||||||||||||||
样品用途 | |||||||||||||||||
样品毒性情况拆检注意事项 | |||||||||||||||||
出（入）境口岸 | |||||||||||||||||
| 外方输出 （接受）单位 | 名称 | 中文 | |||||||||||||||
英文 | |||||||||||||||||
地址 | 中文 | ||||||||||||||||
英文 | |||||||||||||||||
负责人姓名 | 电话 | ||||||||||||||||
项 目 简 况 | 名称 | ||||||||||||||||
批准文号 | |||||||||||||||||
批准机构 | |||||||||||||||||
| 中方 单位 | 名称 | ||||||||||||||||
地址 | |||||||||||||||||
类别 | a. 科研事业 b.其他（请注明）： | ||||||||||||||||
负责人姓名 | 电话 | ||||||||||||||||
本单位审查意见： 本单位严格按照质检总局令《出入境特殊物品卫生检疫管理规定》（第83号），如实填报本申请表，并承诺不将样品用于申请用途以外的事项。
法人代表（签章） 公 章 年月日 |
主管部门意见： 公 章 年月日 |
注：1.部、省属医疗卫生机构直接报送省级卫生行政部门。
2.本表不适用企业特殊物品出入境。
附件3
项目名称：
样品名称：
申请单位：（盖章）
地址：
邮政编码：
联 系 人：
电话：
传 真：
申请日期：年月日
填写说明：
一、申请人在填写申请表前，应仔细阅读《关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知》及有关文件。
二、按申请表的格式，如实地逐项填写。
三、填写申请表要求字迹工整、清晰。
四、申请书一式1份连同有关材料（项目批准文件复印件、项目申请人与国外合作机构或国外中心实验室中、英文协议复印件、项目申请人与国内各研究机构协议复印件、参与研究的国内各研究机构伦理委员会批件复印件、正式的研究方案、知情同意书及受试者签名件），经所在单位审查同意后上报。
五、外文缩写首次出现时，请给出原文全称。
六、表格不够可另附页，或登陆卫生部网站www.moh.gov.cn下载。
七、本申请表可以复制，复印时请用a4复印纸，并于左侧装订成册。
| 人体物质 | 名 称 | 总数量 及单位 | 规 格 | 出 （入） 境 | 拟出（入） 境 日 期 | |||||||
包装 | 每包装容量 | 包装 数量 | ||||||||||
首次/延续（批次） | ||||||||||||
样品来源和 采集方式 | ||||||||||||
样品用途 | ||||||||||||
样品毒性情况拆检注意事项 | ||||||||||||
出入境口岸 | ||||||||||||
| 外方接受（输出）单位或中心实验室 | 名称 | 中文 | ||||||||||
英文 | ||||||||||||
地址 | 中文 | |||||||||||
英文 | ||||||||||||
负责人姓名 | 电 话 | |||||||||||
| 项 目 简 况 | 项目名称 | ||||||||||||
批准文号 | |||||||||||||
批准机构 | |||||||||||||
| 中方 负责 单位 | 名称 | ||||||||||||
地址 | |||||||||||||
类别 | a. 科研事业b. 其他（请注明）： | ||||||||||||
负责人姓名 | 电话 | ||||||||||||
中方协作单位 | |||||||||||||
单位名称 | 地址 | 类别 | 负责人 | 电话 | |||||||||
| 外方 合作 单位 | 名称 | 中文 | |||||||||||
英文 | |||||||||||||
地址 | 中文 | ||||||||||||
英文 | |||||||||||||
负责人姓名 | 电 话 | ||||||||||||
本单位审查意见： 本单位严格按照质检总局令《出入境特殊物品卫生检疫管理规定》（第83号），如实填报本申请表，并承诺不将样品用于申请用途以外的事项。 法人代表： 公 章 年月日 |
主管部门意见： 公 章 年月日 |
省、自治区、直辖市卫生行政部门意见： 年月日 |
注：1.省属医疗卫生机构直接报送省级卫生行政部门；部属医疗机构直接报送卫生部。
2.本表不适用企业特殊物品出入境。
附件4
项目名称：
样品名称：
申请单位：（盖章）
地址：
邮政编码：
联 系 人：
电话：
传 真：
申请日期： 年月日
填写说明：
一、申请人在填写申请表前，应仔细阅读《关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知》及有关文件。
二、按申请表的格式，如实地逐项填写。
三、填写申请表要求字迹工整、清晰。
四、申请表一式1份连同有关材料（项目批准文件复印件或单位证明、项目申请人与国外机构中、英对照协议复印件、与科研样品相关的正式研究方案等），经所在单位审查同意后上报。
五、外文缩写首次出现时，请给出原文全称。
六、表格不够可另附页，或登陆卫生部网站www.moh.gov.cn下载。
七、本申请表可以复制，复印时请用a4复印纸，并于左侧装订成册。
| 科研样品 | 名 称 | 总数量 及单位 | 规 格 | 出 （入） 境 | 拟出（入） 境 日 期 | ||||||||||||
包装 | 每包装容量 | 包装 数量 | |||||||||||||||
首次/延续（批次） | |||||||||||||||||
样品来源 | |||||||||||||||||
样品用途 | |||||||||||||||||
样品毒性情况拆检注意事项 | |||||||||||||||||
出（入）境口岸 | |||||||||||||||||
| 外方输出 （接受）单位 | 名称 | 中文 | |||||||||||||||
英文 | |||||||||||||||||
地址 | 中文 | ||||||||||||||||
英文 | |||||||||||||||||
负责人姓名 | 电话 | ||||||||||||||||
项 目 简 况 | 名称 | ||||||||||||||||
批准文号 | |||||||||||||||||
批准机构 | |||||||||||||||||
| 中方 单位 | 名称 | ||||||||||||||||
地址 | |||||||||||||||||
类别 | a. 科研事业 b. 其他（请注明） | ||||||||||||||||
负责人姓名 | 电话 | ||||||||||||||||
本单位审查意见： 本单位严格按照质检总局令《出入境特殊物品卫生检疫管理规定》（第83号），如实填报本申请表，并承诺不将样品用于申请用途以外的事项。
法人代表（签章） 公 章 年月日 |
主管部门意见： 公 章 年月日 |
省、自治区、直辖市卫生行政部门意见： 年月日 |
注：1.省属医疗卫生机构直接报送省级卫生行政部门；部属医疗机构直接报送卫生部。
2.本表不适用企业特殊物品出入境。
