甘肃省卫生厅关于省人民医院等11家医疗机构2011年下半年综合监督检查情况的通报
（甘卫医管函〔2012〕67号）
厅直各医疗机构，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院，甘肃省康复中心医院，兰州石化总医院，省卫生厅卫生监督所：
根据省卫生厅《关于进一步加强医疗机构综合监督检查工作的通知》（甘卫医管函〔2011〕92号）精神，2011年12月26日至28日，省卫生厅对甘肃省人民医院等11家医疗机构下半年管理情况进行了综合监督检查，现将有关情况通报如下：
一、基本情况
（一）督查单位
省人民医院、省中医院、兰大一院、兰大二院、省二院、省三院、省妇幼保健院、省肿瘤医院、甘肃中医学院附属医院、兰州石化总医院、省康复中心医院。
（二）督查方法及内容
本次督查主要采取查阅资料、现场抽查、个别交流等形式。
督查内容主要包治理过度医疗、医疗质量安全管理、中医药工作开展情况、院务公开执行及投诉举报处理情况、公共卫生科室设置及工作开展情况、医疗机构不良执业行为记分情况等。
二、督查结果
（一）治理过度医疗
1．医务人员“四个排队”执行情况
抗生素使用比例排队。统计数据显示，11家医疗机构平均为14.23%，其中，抗生素使用比例较高的3家医院分别为兰大二院（32.54%）、甘肃中医学院附属医院（25.66%）、省二院（18.45%）；比例较低的3家医院分别为省康复中心医院（4.86%）、省肿瘤医院（6.02%）、省中医院（10.46%）。
抗生素中青霉素使用比例排队。11家医疗机构平均为2.70%，其中，比例较高的3家医院分别为省康复中心医院（14.66%）、省三院（7.46%）、兰大二院（3.90%）；比例较低的3家医院分别为省人民医院（0.05%）、省肿瘤医院（0.06%）、兰大一院（0.11%）。
患者自费药品比例排队。11家医疗机构平均为7.17%，其中，比例较高的3家医院分别为兰州石化总医院（13.20%）、兰大一院（11.01%）、兰大二院（10.00%）；比例较低的3家医院分别为省康复中心医院（2.00%）、省三院（2.19%）、省二院（2.78%）。
2.医疗机构“八个排队”执行情况
中药收入占药品中总收入比例排队。11家医疗机构平均为20.53%。其中，比例较高的3家医院分别为甘肃中医学院附属医院（49.68%）、省中医院（43.61%）、省妇幼保健院（27.48%）；比例较低的3家医院分别为省康复中心医院（0.83%）、兰州石化总医院（1.09%）、省人民医院（4.82%）。
平均住院费用排队。11家医疗机构平均为9090元，其中，费用较高的3家医院分别为兰大一院（12819.3元）、兰大二院（12677元）、省肿瘤医院（11594元）；费用较低的3家医院分别为省妇幼保健院（5109.4元）、甘肃中医学院附属医院（6683.8元）、省康复中心医院（6841.3元）。
平均门诊费用排队。11家医疗机构平均为203.3元，其中，费用较高的3家医院分别为兰大一院（336.5元）、兰州石化总医院（220.8元）、省康复中心医院（208元）；费用较低的3家医院分别为兰大二院（162元）、省中医院（162.6元）、省二院（163.6元）。
门诊输液人次占门诊总人次比例排队。11家医疗机构平均为8.16%，其中，比例较高的3家医院分别为省二院（19.70%）、兰州石化总医院（15.09%）、省三院（11.08%）；比例较低的3家医院分别为省妇幼保健院（1.44%）、省中医院（2.99%）、甘肃中医学院附属医院（3.52%）。
门诊输液儿童占门诊儿童总人次比例排队。11家医疗机构平均为17.28%，其中，比例较高的3家医院分别为省人民医院（66.83%）、省二院（34%）、兰州石化总医院（30.96%），比例较低的3家医院分别为省中医院（3.40%）、省妇幼保健院（4.86%）、省康复中心医院（4.88%）。
单病种平均费用排队。10家（不包括省肿瘤医院）医疗机构单纯性阑尾炎切除术的平均值为4660元，其中，费用较高的前三位医院分别为省二院（6451元）、甘肃中医学院附属医院（5082元）、省人民医院（4897元）；费用较低的后3位医院分别为兰大二院（3243元）、省三院（4164元）、省妇幼保健院（4231元）。
平均住院自费比例排队。11家医疗机构平均为19.77%%，其中，比例较高的3家医院分别为兰大一院（43.8%）、兰大二院（29.5%）、省妇幼保健院（27.6%）；比例较低的3家医院分别为省康复中心医院（2.17%）、省二院（7.73%）、石化总医院（11%）。
大型医用设备检查阳性率排队。11家医疗机构平均为84.79%，其中，比例较低的3家医院分别为甘肃中医学院附属医院（73.5%）、兰州石化总医院（74.50%）、省三院（79.92%）。
患者满意率排队。11家医疗机构患者满意度调查的平均值为97.07%。
（二）医疗质量安全管理
1.核心制度建立及落实情况
现场抽查结果显示，11家医疗机构均制定并落实了违反诊疗规程责任追究制度、医疗事故重大差错报告制度，三级医师查房制度、药剂师查房制度、处方权管理制度等医疗质量安全管理核心制度。
2.医德医风考核和不良执业行为情况
11家医疗机构都能高度重视医德医风建设，并能结合本单位实际，不断完善行风建设各项规章制度，努力从源头上采取切实可行的防控措施，通过定期开展医务人员警示教育，做到警钟常鸣，不断提高机构人员拒腐防变的能力。
2011年下半年，11家医疗机构组织观看警示教育片共计12637人次；上交红包568人次，金额共计50.36万元。
11家医疗机构都建立了不良执业行为公示制度。2011年下半年，11家医疗机构共受到表彰36次，共有86人次获表彰奖励；无党纪、政纪处分人员。
3.人才建设工作完成情况
11家医疗机构均能按照卫生厅的相关要求，落实人才建设工作。有8家医疗机构共派出138人（次）到国外进修深造，11家医疗机构共派出247人（次）赴外省进修学习，11家医疗机构为基层医疗单位代培医务人员585人。
4.预约诊疗及其他工作落实情况
除兰州石化总医院外，其余10家医疗机构均开展了预约诊疗服务项目，省中医院、兰大二院和兰大一院参加的专家最多，分别为290人、256人、193人；下半年实现预约的病人数共75797人次，其中省中医院预约看病的人数最多，达到25650人次，占10家医疗机构预约看病总人数的33.8%。
（三）中医药工作开展情况
9家医疗机构（省中医院和中附院除外）的中医药建设情况督查结果显示：省妇幼保健院中医科主任资格达不到要求；省肿瘤医院、省妇幼保健院的中医科门诊数设置达不到要求。
（四） 院务公开执行及投诉举报处理情况
11家医疗机构均能够落实院务公开制度，积极向患者公开医疗机构基本概况、诊疗环境；医疗服务内容、程序、价格等情况。
接受检查的11家医疗机构均积极完善投诉举报制度，确定专职受理人员，在医院显著位置公布投诉部门、时间、地点、方式，配备专用设施、设备，建立了投诉举报档案。现场共抽查41份举报投诉档案，其中，省肿瘤医院抽查4份，1份无反馈情况，其余10家医疗机构的投诉举报档案均能针对举报的情况，提出比较合理的整改措施并有反馈情况。
（五）公共卫生职能履行情况
11家医疗机构均按照要求设置了公共卫生科和健康咨询门诊，配备人员和设备，积极开展公共卫生职能工作，存在的主要问题有：
1.省人民医院、省三院、省康复中心医院未设立感染性疾病科。
2.11家医疗机构普遍存在发热门诊、肠道门诊设施、设备、流程布局不能完全符合消毒隔离的要求，存在着交叉感染的隐患。
3.兰州石化总医院对死因监测未进行定期自查，对死因未按照icd-10进行网络上报。
4. 省中医院、兰大二院、甘肃中医学院附属医院医疗废物暂存处不符合要求。
5.省二院对放射性医疗仪器未按规定进行质控检测、防护检测及每年一次的状态检测。
（六）医疗机构不良执业行为记分情况
2011年下半年，11家医疗机构不良执业行为积分情况为：兰大二院、省中医院、甘肃中医学院附属医院各记2分，其余8家医疗机构无不良执业行为计分。
三、取得的成效
（一）“双排队”破解群众看病贵问题成效显著。2011年下半年省级11家医疗机构“双排队”指标综合督查结果显示：与2010年同期相比，患者自费药品比例下降了48.55%，平均住院自费比例下降了30.39%，抗生素使用比例下降了12.75%，门诊输液患者占门诊总人次比例下降了43.43%，门诊输液儿童占门诊儿童总人次比例下降了42.59%，单病种平均费用（阑尾炎切除术）下降了1.77%；中药收入占药品总收入的比例上升了17.65%，大型设备检查阳性率上升了5.90%，患者满意率上升了0.43%。
（二）医疗质量和医疗安全管理工作进一步提高。督查结果显示，省级11家医疗机构通过落实以三级医师查房制度、处方点评制度、药剂师查房制度、医疗质量月分析评议制度、医德医风考评制度及医务人员不良执业行为积分管理制度等为主要内容的“22项制度”，医疗质量和医疗安全管理工作进一步提高，医患纠纷不断减少，患者满意率不断提升。
（三）中医药工作进一步加强。11家医疗机构全部成立了中医管理科和中医科，建立并落实中医师查房制度、中医师会诊制度等相关制度，并通过考核西医科室邀请中医师查房次数、西医科室中药使用比例、西医科室患者到中医科做康复治疗的人次等相关指标，全力推进综合（专科）医院中医药工作。据统计，2011年下半年省级11家医疗机构中药收入占药品总收入的比例与去年同期相比，增长了17.65%，与2011年上半年相比增长了7.88%。
（四）公立医疗机构公共卫生职能进一步加强。省级11家医疗机构全部设置了公共卫生科和健康咨询门诊，并配备一定的人员、设备，积极开展疾病谱排序及流行病学调查分析、传染病诊疗管理、免疫预防等公共卫生工作。
四、存在的问题和不足
（一）控制医药费用的任务依然很艰巨。与2010年同期相比，省级11家医疗机构平均住院费增长了10.82%，平均门诊费增长了15.42%，均高于同期cpi增长的幅度。与2011年上半年相比，平均住院费增长了5.70%，平均门诊费上升了15.42%。
（二）督查工作需进一步加强。一是部分医疗机构综合督查通报的问题长期得不到有效解决。二是大部分医疗机构“双排队”制度未能与处方点评、临床合理用药、临床路径管理等工作有效结合，机械性的为排队而排队，并缺乏督查数据的分析利用能力。三是医疗机构内部各相关科室之间未建立工作联动机制，职责不清，任务不明，上报的部分数据存在明显的错误，个别医疗机构甚至存在编造数据的问题。四是卫生监督机构对医疗机构上报的数据现场审核不严。
五、下一步工作要求
（一）控制医药费用是公立医院改革的一项重要任务。各医疗机构要进一步提高认识，加强医院内部管理，严格控制平均门诊费用、平均住院费用等核心指标的不合理增长，落实控费责任。各医疗机构要结合医德医风建设、定期观看警示教育片、创先争优等活动，逐步提高医务人员的职业道德和专业操守，广泛开展法律法规培训，增强医务人员的依法执业意识；要严格实施临床路径管理，开展处方点评，落实医务人员“四个排队”和医疗机构“八个排队”制度，规范医疗行为；要完善医疗服务信息公示制度，定期向社会公布门诊、住院费用信息，主动接受社会监督。
（二）各医疗机构要高度重视督查通报的问题，进一步细化工作措施，强化整改落实；要建立医疗机构内部各相关科室之间的分工协作机制，明确职责、分清任务，建立督查工作长效机制；要将医疗机构综合监督检查工作与加强医院精细化管理相结合，加强督查数据的分析和利用。卫生监督机构要强化现场监督检查的工作力度，对各医疗机构存在的问题要严格进行查处，对各医疗机构上报的数据要严格审核。省卫生厅也将进一步加强督查力度，并将督查结果作为各医疗机构等级评审、评优评先及床位补助资金再分配的重要依据。
二o一二年二月十六日
