淄博市卫生局关于印发《2012年全市医政与医疗服务监管工作要点》的通知
（淄卫字[2011]69号）
各区县卫生局、高新区卫生处、文昌湖区地事局，市属医疗卫生单位、市管医院：
现将《2012年全市医政与医疗服务监管工作要点》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
二〇一二年四月二十三日
2012年全市医政与医疗服务监管工作要点
2012年，全市医政与医疗服务监管工作深入贯彻国家、省、市卫生工作会议精神，紧紧围绕医药卫生体制改革的中心任务，以“新一周期医院评审”为主线，以“三好一满意”活动为载体，创新管理模式，突出工作重点，着力加强医院内涵建设，着力构建和谐医患关系，着力加强公共卫生事件医疗救治体系建设，科学构建全市康复医疗服务体系，努力实现全市医政与医疗服务监管工作取得新突破。
一、深入推进公立医院改革试点，确保公立医院公益性
（一）稳妥推进县级医院综合改革试点。认真贯彻国家《关于公立医院改革试点的指导意见》，选择桓台县、临淄区开展县级医院综合改革试点，以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制为切入点，推进医院人事、编制、分配、价格、支付制度等改革措施，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的机制。
（二）继续推进公立医院单项改革工作。将预约诊疗、优质护理服务、临床路径管理等十项便民惠民改革措施向纵深推进。进一步加大预约诊疗平台建设，实现现场、电话、网络等多渠道全方位预约服务；大力推进志愿服务工作，促进现代医学技术与社会人文精神密切结合；全面推行院务公开制度，建立社会多方参与的社会监管制度；严格管理程序和措施，加大临床路径管理和单病种限价工作力度。积极推进支付方式改革，实施“先诊疗后付费”服务模式。加快建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制，强化县级医院作为农村三级医疗卫生服务网的龙头带动作用。鼓励和支持具备条件的县级公立医院参照三级医院标准提升服务质量和水平，增强综合实力。强化以人为本的服务理念，改善服务态度，优化就医环境，切实改善患者就医感受。
二、狠抓医疗质量与安全管理，提升医院内涵建设
（三）强化医院质量管理责任意识。进一步完善院、科两级质量管理体系，继续强化科主任能力建设，加大科室质量管理控制力度，提高临床科室自我管理能力，推动各项医疗核心制度落实到位。医院要建立医疗质量持续改进的机制，成立各级质量安全管理组织，强化质量安全意识，树立“向质量要效益”、“效益服从安全”的理念。落实医疗质量安全事件报告制度，做好医疗服务信息上报工作。在市卫生局网站开辟“名院名科谈管理”专栏，打造相互交流、相互促进、资源共享、共同提高的平台，全面提升医院质量管理能力和水平。
（四）细化质量控制环节，提升质量管理水平。充分发挥各专业质控组织的作用，修订完善质控标准，加强人员培训，不断提高质控能力和服务水平。围绕医院质量管理的重点环节、重点部位及薄弱环节，细化质控环节和质控点，加强对重点疾病、重点人群的个性化管理和服务。严格对质量、服务、安全和医患关系等重点工作内容的监督检查，以查促建，纠建并举，推动病人安全目标和各项核心制度落实。严格病历管理， 完善病历分析和评价制度，对住院病历实施全程质量监管，重点加强对运行病历实时质控与管理，出院病历中对住院时间超过30天、住院大额费用、15天内再次入院及危重死亡的患者重点质控，确保合理检查、合理治疗。积极开展癌痛规范化诊疗示范病房创建活动。
（五）继续深化“临床药师制”和“抗菌药物专项治理”活动。深入推进抗菌药物临床应用专项整治活动，组织对二级以上医疗机构进行全面督查，对抗菌药物使用量、使用率和使用强度排名靠前的区县（单位）和工作不力的卫生行政部门、医疗机构负责人进行诫勉谈话。在全市二级以上医院推行临床药师制度，增加临床药师对临床用药的干预，推行全程化药学服务，积极创建临床药师制示范单位。严格落实药品不良反应监测和报告制度，建立药品安全预警和应急处置机制。建立全市抗菌药物临床应用监测网络，开展医疗机构抗菌药物使用监测。落实处方点评和不当处方公示制度，加大合理用药监测和数据分析，进一步规范样本抽取、数据提取、分析评价等工作，提高分析评价的客观性。强化医院医务部门质量监管作用，切实提高合理用药水平。
（六）全面启动医院等级评审工作。依据卫生部《二级医院评审标准》，制定《淄博市二级医院评审标准实施细则》，组织专家对全市二级以上医疗机构进行“第二周期医院评审”，以此为抓手，以评促建、以评促改，评建并举、重在内涵，形成长效工作机制。督促三级医院学深、学透《三级医院评审标准》和细则，并对照标准细则认真自查，重点在质量、安全、服务、管理、绩效等方面全面梳理问题并整改落实。在自查整改成熟的基础上，积极向省卫生厅申报评审。
（七）加强医院感染管理控制。认真落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《手术室管理规范》、《新生儿病室建设与管理指南》、外科手术部位、导管相关血流和导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南及《淄博市医院血液透析室、重症医学科、手术室、内镜室等四个医院感染控制考核评估标准》，完善医院感染监测平台，做好重点环节医院感染控制，加大对重点部位消毒效果检测力度。加强医院供应中心建设，组织对供应中心进行评价。
（八）加强医学影像和临床实验室管理。继续推行二级以上医院临床检验结果“一单通”和影像检查结果“一片通”， 减轻群众就医负担。严格临床检验项目准入，加强基层检验人员专业知识培训，落实室内和室间质量控制措施。
三、全面提升医院服务能力，改善群众就医感受
（九）推进优质护理服务工作。制定出台全市十二五护理事业发展规划，促进我市护理事业全面、协调、可持续发展。优质护理服务在全市所有三级医院80%的病房和二级医院60%的病房全面开展，年内创建35个市级护理服务示范病房。加强临床一线护士人力配置，落实合同制护士同工同酬，保证护理队伍的稳定性。做好重症监护、血液透析、糖尿病、消毒供应、手术室、门急诊6个专业护士培训和护理管理人员岗位培训。
（十）着力解决群众普遍关心的医疗服务问题。在公立医疗机构继续推出系列惠民医疗行动，进一步减轻弱势群体就医负担。认真落实老年人治疗优待政策，积极实施微笑列车、肾透析患者救助等慈善项目，组织开展农村儿童白血病、先心病等重大疾病医疗救治工作。继续推进“卫生强基”工程，在认真总结前三年工作的基础上，推广经验，改进不足，探索多种形式互惠合作，丰富帮扶内容，在精细化工作上做文章，并与卫生支农、卫生下乡等城乡对口支援工作紧密结合，进一步完善制度措施和激励约束措施，加强督导考核，注重效果评估，推动“卫生强基”工程向纵深发展。
（十一）推进“三好一满意”活动纵深开展。进一步健全制度规范，建立“三好一满意”活动长效机制，对自查整改和督导检查中发现的问题、取得的经验进行全面总结、认真分析、科学提炼，及时上升为规章制度。认真抓好各项法律法规、制度规范的落实，加强对制度执行情况的监督检查，尤其加大查处违反制度行为的力度，通过提高制度的执行力和约束力，逐步建立健全医疗卫生机构自我管理、行业监管和社会监督三重监管体系。活动中要注重挖掘内涵、积累经验、树立目标、培育品牌，切实提升卫生系统的良好形象。
（十二）努力构建和谐医患关系。认真贯彻落实《医院投诉管理办法》，健全完善医患沟通和纠纷内部处理机制，将医患沟通纳入医院制度建设，切实保障患者的知情权利，探索制定人性化的医患沟通协议书。深化“平安医院”创建工作，落实医院投诉管理制度，充分发挥市维权协会和市医疗纠纷人民调解委员会作用，推进医患纠纷第三方调处机制。积极争取市政府出台《淄博市医患纠纷调处办法》，依法保护医患双方的合法权益。
四、严格医疗服务要素准入与监管，持续规范医疗行为
（十三）加大医疗机构监管力度。出台《淄博市2011-2015年医疗机构设置规划》，加强二级以上综合医院儿科、重症医学科、病理科、手术室、血液透析室等科室建设，鼓励和引导社会资本举办老年病院、护理院、康复医院和高端专科医疗机构，优化医疗资源配置和结构布局。认真贯彻《医疗机构管理条例》，进一步规范医疗机构许可、校验、变更审核程序。落实医疗技术准入管理制度，做好心血管介入等特殊诊疗技术的监管工作。认真执行医疗机构不良执业行为记分管理制度，提高医疗机构依法执业的自觉性。做好年度医疗机构校验工作。组织开展全市医疗废物处置和个体医疗机构、分支医疗机构、医疗美容机构执业管理及医疗质量安全治理行动。加强对规范化诊所建设的组织领导和督导力度，力争2012年诊所规范化建设率达到85%目标要求。
（十四）严格医护人员执业管理。认真贯彻《执业医师法》和《护士条例》等卫生法律法规，严格医护人员准入，严厉打击无证行医、超范围执业、聘任非卫生技术人员行医等违法违规行为。做好全国医师、护士执业资格考试考务工作。认真贯彻和落实执业医师多点执业工作，充分调动医务人员积极性，促进医务人员合理流动，以实现现有医疗资源效益最大化。
五、加快医疗卫生事业发展，让群众看病就医更满意
（十五）科学构建全市康复医疗服务体系。认真落实《淄博市建立完善康复医疗服务体系工作实施方案》，加强综合医院康复医学科、康复医院规范化建设。完善康复三级网络建设，探索建立分层级医疗、分阶段康复的工作模式。年内各区县至少有1处康复医院或以康复医学为主的综合医院；全市85%二级以上综合医院设立康复医学科，70%社区卫生服务机构和乡镇（中心）卫生院设立康复室。充分依托市康复医学会和市康复医学专业质控委员会，抓好全市康复医学从业人员的培训和准入管理，统一规范全市康复医学科的规章制度、操作规范和诊疗标准。深入开展防盲治盲工作，落实“视觉第一中国行动”项目，逐步消除致盲性沙眼，为实现“视觉2020，享有看见的权利”行动奠定基础。
六、持续完善急救体系建设，提升突发事件和重大传染病医疗救治能力。
（十六）继续加强“120”急救网络建设。积极引导全市急救网络向基层延伸，依托各综合医院在地域相对偏远、居住人口相对较多的中心镇设立医疗急救点，满足广大农村群众的急救服务需求，进一步健全完善“市医疗急救指挥中心-急救站-急救点”三级院前医疗急救网络。探索建立医疗急救指挥中心、急救站（点）双向评价制度，进一步加强监督，提高工作效率。切实抓好医院急诊科建设，建立“院前急救－院内急诊”有效、快速衔接的工作机制和工作流程。
（十七）抓好急诊专业人才队伍培养。加大对医护人员和调度员的培训力度，使业务技能练兵成为常态化。不定期组织医疗应急演练，重点针对出诊医师现场急救能力进行考核，提高对急危重症患者的抢救能力和水平，切实提升应急反应能力和协作水平。加强医务人员重大传染病医疗救治培训，提升医疗救治能力。
六、加强血液管理，巩固发展“全国无偿献血先进城市”成果
（十八）继续推进血站规范化管理。认真贯彻《中华人民共和国献血法》，严格执行《血站管理办法》、《血站质量管理规范》和《血站实验室质量管理规范》，完善节假日、重大突发事件、稀有血型等采供血应急预案和工作计划，保证临床供血充足、有效、安全。开展核酸检测试点工作，提高血液安全水平。
（十九）建立无偿献血持续发展机制。强化宣传意识，积极争取电视台、电台、报刊等媒体支持，进行无偿献血公益广告宣传，并适时宣传无偿献血知识、政策法规，引导更多的市民加入无偿献血队伍。加大无偿献血志愿者招募力度，扩大固定献血者队伍、成分献血者队伍、稀有血型献血者队伍和应急献血者队伍，逐步实现由流动献血向固定献血，由随机献血向预约献血，由街头动员向社区、学校、企业、农村动员的稳步转移。
（二十）加强对医疗机构临床用血监督管理。持续开展临床合理用血病例评价工作，促进临床科学、合理、节约用血。在三级医院和有条件的二级医院积极开展自体输血，节省血源，减少患者医疗经费开支。做好血友病患者信息登记和规范诊疗工作。
