产品类别：
产品名称：
企业名称： （公章）
联系电话：
联 系 人：
变更事项：企业名称□住所□生产地址□
申请日期： 年 月 日
国家质量监督检验检疫总局印制
一、申请企业基本情况
企业名称
住 所
生产地址
省 市 区 乡 路 号
邮政编码
电 话
传 真
联 系 人
原生产许可证
编号
原生产许可证
有效期
获证产品名称
二、变更内容
变更事项
变更前
变更后
企业名称
住所
生产地址
营业执照
注册号
营业执照
登记日期
法人代表
三、提交的文件资料目录
序号
文件资料名称
页数
1
2
3
4
5
省（自治区、直辖市）质量技术监督局
审查与受理意见
企业生产场地
是否迁移
企业取得生产
许可证的条件
是否发生变化
企业变更是否符合
国家产业政策
受理意见
经手人（签字）： 年 月 日
