备案海关： （公章）
备案号：公式定价××号
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│ 商品名称 │ │ 商品编号 │ │ 贸易方式 │ │
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│ 规格型号 │ │ 原产地 │ │
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│ 合同号 │ │ 签约日期 │ │ 合同 │自： │
│ │ │ │ │ 执行期 │至： │
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│ 合同总 │ │ 进口口岸 │ │ 本关区 │ │
│ 进口数量 │ │ │ │ 进口数量 │ │
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│合同签约方│ │
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│ 成交方式 │ │ 结算价格 │ │
│ │ │ 确定时间 │ │
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│ 定价公式 │ │
│ 及说明 │ │
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│根据《中华人民共和国海关总署 号公告》有关规定，经审核你单位提交资料，（填写：“海关以│
│结算价格为基础审定以上货物的完税价格”或“以上货物不符合公告第二条规定”），你单位在进│
│口申报时，应一并提供本备案表。 │
│ │
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│ （盖章） │
│ 年 月 日 │
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注意事项：
1.本表一式三联，第一联直属海关关税职能部门留存；第二联进口口岸海关留存；第三联申请备案单位留存，在货物申报进口时交海关。
2. 应在表中“定价公式及说明”栏目完整填写定价公式，如有必要，可另附页。
3.本表自签发之日起至公式定价合同执行期内有效。如遇政策调整，请按有关规定办理。
4. 本表由各关自行印制。
