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│ 案 由 │ │
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│ 当事人 │ │
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│ 立案时间 │ │处罚决定送达│ │
│ │ │ 时间 │ │
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│处罚决定及执行情况： │
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│执法人员签名： │
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│ 年 月 日 │
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│ 执法 │ │
│ 机构 │ │
│ 意见 │ │
│ │签名： │
│ │年 月 日 │
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│ 处罚 │ │
│ 机关 │ │
│ 意见 │签名： │
│ │年 月 日 │
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