┌───────────────┬────────────────────────────────────┐
│ 案 由 │ │
├───────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 受送达人 │ │
│ 名称或姓名 │ │
├───────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 送达单位 │ │
├───────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 送达地点 │ │
├───────────────┴───────────┬───────────┬────┬───────┤
│ 送达文书 │ 送达人 │收到日期│ 收件人签名 │
├───────────────────────────┼───────────┼────┼───────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────┼───────────┼────┼───────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────┼───────────┼────┼───────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────┼───────────┼────┼───────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────┼───────────┼────┼───────┤
│ │ │ │ │
├─────────┬─────────────────┴───────────┴────┴───────┤
│ 备注 │ │
└─────────┴──────────────────────────────────────────┘
