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│ 案由 │ │
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│ 当 │ 个人 │ 姓名 │ │ 性别 │ │ 年 龄 │ │
│ 事 │ ├───┼───────┴───┴──┼─────┼───────┤
│ 人 │ │ 住址 │ │ 联系电话 │ │
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│ │ 单位 │ 名称 │ │法定代表人│ │
│ │ │ │ │（负责人）│ │
│ │ ├───┼──────────────┼─────┼───────┤
│ │ │ 地址 │ │ 联系电话 │ │
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│ 案 │ │
│ 件 │ │
│ 调 │ │
│ 查 │ │
│ 经 │ │
│ 过 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
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│ 所 │ │
│ 附 │ │
│ 证 │ │
│ 据 │ │
│ 材 │ │
│ 料 │ │
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│ 调查 │ │ │
│ 结论 │ │ │
│ 及处 │ │ │
│ 理意 │ │ │
│ 见 │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
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│ │ 执法人员签名： │ │
│ │ │ │
│ │ 年 月 日 │ │
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│ 执法 │ │ │
│ 机构 │ │ │
│ 意见 │ │ │
│ │ │ │
│ │ 签名： │ │
│ │ 年 月 日 │ │
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│ 法制 │ │ │
│ 工作 │ │ │
│ 机构 │ │ │
│ 意见 │ │ │
│ │ 签名： │ │
│ │ 年 月 日 │ │
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│ 处罚 │ │ │
│ 机关 │ │ │
│ 意见 │ │ │
│ │ 签名： │ │
│ │ 年 月 日 │ │
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