当事人：
时 间：
地 点：
因你（单位）涉嫌 一案，本机关需对你（单位）下列物品抽样取证。
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│ 物品名称 │ │ │ │
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│ 商 标 │ │ │ │
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│ 生产单位 │ │ │ │
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│ 许 可 号 │ │ │ │
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│ 生产日期（批号） │ │ │ │
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│ 样品规格 │ │ │ │
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│ 抽样数量 │ │ │ │
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│ 样本基数 │ │ │ │
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执法人员： 执法证件号：
执法人员： 执法证件号：
处罚机关（印章）
年 月 日
当事人签名或盖章：
