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　　询问机关__________________________________
　　询问地点_______________________________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　询问时间_______年_______月_______日_______时_______分至_______时_______分
　　询问人 ______________　　
　　记录人______________
　　被询问人：
　　姓名　　　　　　　 性别　　　　　年龄　　　　　　　
　　职务　　　　　　　 联系电话　　 　　　　　　　　 　
　　工作单位　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　
　　住址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　
　　问： 我们是　　　　　　　 执法人员，这是我们的执法证件，请你确认。
　　答：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　问：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　答：