罚〔 〕 号
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│ 案件来源 │ │ 受案时间 │ │
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│ 案 由 │ │
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│当事人│ 个人 │ 姓名 │ │ 性别 │ │ 年 龄 │ │
│ │ ├───┼───────┴───┴───┼─────────────┼──────┤
│ │ │ 住址 │ │ 联系电话 │ │
│ ├───┼───┼───────────────┼─────────────┼──────┤
│ │ 单位 │ 名称 │ │ 法定代表人（负责人） │ │
│ │ ├───┼───────────────┼─────────────┼──────┤
│ │ │ 地址 │ │ 联系电话 │ │
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│ 简要案情 │ │
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│ 受案人 │ │
│ 意 见 │ │
│ │ │
│ │签名： │
│ │年 月 日 │
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│ 执法机 │ │
│ 构意见 │ │
│ │签名： │
│ │年 月 日 │
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│ 处罚机关意见 │ │
│ │ │
│ │签名： │
│ │年 月 日 │
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│ 备 注 │ │
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