简罚〔 〕 号
┌─┬───────┬───────┬───────┬───────────┬───────┬─┬───────┐
│当│ 个人 │ 姓名 │ │ 性别 │ │年│ │
│事│ │ │ │ │ │龄│ │
│人│ ├───────┼───────┼───────────┼───────┴─┴───────┤
│ │ │ 电话 │ │ 住址 │ │
│ ├───────┼───────┼───────┴───────────┴───┬─────────┬───┤
│ │ 单位 │ 名称 │ │法定代表人（负责人│ │
│ │ │ │ │ ） │ │
│ │ ├───────┼───────────┬───────┬───┴─────────┴───┤
│ │ │ 电话 │ │ 地址 │ │
├─┴───┬───┴───────┴───────────┴───────┴─────────────────┤
│ 违法事实 │ │
├─────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│处罚依据及│ │
│ 内容 │ │
├─────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ 告知事项 │1.当事人应当对违法行为立即或在 日内予以纠正； │
│ │2.当事人必须在收到处罚决定书之日起15日内持本决定书到 │
│ │缴纳罚款。逾期不缴纳的，每日按罚款数额的3％加处罚款； │
│ │3.当事人逾期不按规定缴纳罚款的，本机关将申请人民法院强制执行或依法强制执行； │
│ │4.对本处罚决定不服的，可以在收到本处罚决定书之日起60日内向 │
│ │ 或 申请行政复议或者三个月内向 人民法院起诉。 │
├─────┼───────────────┬───────────┬─────────────┬───────┤
│基本情况 │ 姓 名 │ │ │ 处罚机关 │
│执法人员 ├───────────────┼───────────┼─────────────┤ （印章） │
│ │ 执法证件号 │ │ │ 年 月 日 │
├─────┴───────┬───────┴───────────┼─────────────┼───────┤
│当事人签收 │ │是否当场执行 │ │
└─────────────┴───────────────────┴─────────────┴───────┘
