( )× ×字第××号
兹证明养父母×××和×××夫妇与生父母×××和×××夫妇协商，[并征得养子(女)×××同意，]于××× ×年×月×日达成解除 ×××和× ××与×× ×收养关系协议，并于× × × ×年×月×日依法登记。
中华人民共和国× ×省× ×市公证处
公证员 (签名)
× × × ×年×月×日
公证员 (签名)
× × × ×年×月×日
注：本格式适用于未成年养子女与养父母间收养关系的解除
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