( )××字第××号
收养人：×××，男(女)，×× ××年×月×日出生，现住××
被收养人：× ××，男(女)，× × × ×年×月×日出生，现住× ×
关系人：× × ×，男(女)，× × × ×年×月×日出生，现住× ×
[送养人：×××，女(男)，××××年×月×日出生，现住××]
兹证明收养人×××与被收养人的生父(母)× ××、×××商定， [并征得被收养人× × ×的同意，]由× × ×收养× × ×为养子(女)。其收养关系自×× ××年×月×日依法登记之日起成立。×××为× ××的养父(母)。(×××改名为×××。)
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│ 被 │
│ 收 │
│ 养 │
│ 人 │
│ 照 │
│ 片 │
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中华人民共和国× ×省× ×市公证处
公证员 (签名)
× × × ×年×月×日
公证员 (签名)
× × × ×年×月×日
注：1．本格式适用于继父或继母收养继子女的情况
2．关系人系指收养人的配偶及被收养人的生父或生母
