( )××字第××号
收养人：× × ×，男，× ×××年×月×日出生，现住××
× × ×，女，× × ××年×月×日出生，现住× ×
被收养人：× × ×，男(女)，× × × ×年×月×日出生，现住× ×
送养人：××××(社会福利机构全称)，法人代表×××[男(女)，
× × × ×年×月×日出生]，地址× ×
兹证明收养人× × ×、× × ×夫妇与被收养人的监护人× × × × (社会福利机构全称)的法定代表人×××商定，[并征得被收养人×× ×的同意，]由×× ×、× × ×收养×× ×为养子(女)。其收养关系自 ××× ×年×月×日依法登记之日起成立。× × ×为× × ×的养父， ×××为× × ×的养母。(×××改名为×××。)
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│ 被 │
│ 收 │
│ 养 │
│ 人 │
│ 照 │
│ 片 │
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中华人民共和国× ×省× ×市公证处
公证员 (签名)
× × × ×年×月×日
公证员 (签名)
× × × ×年×月×日
注：本格式适用于社会福利机构作为送养人的情况
