( )× ×字第× ×号
收养人：× × ×，男，×× × ×年×月×日出生，现住× ×
× × ×，女，× × × ×年×月×日出生，现住× ×
被收养人：× × ×，男(女)，× × ××年×月×日出生，现住××
送养人：×××，男，××××年×月×日出生，现住××
×× ×，女，××× ×年×月×日出生，现住××
兹证明收养人×××、×××夫妇与被收养人×××的生父母(或监护人)×× ×、×××商定，[并征得被收养人×××的同意，]由× × ×、×××收养×××为养子(女)。其收养关系自× × × ×年×月×日依法登记之日起成立。×××为× × ×的养父，× × ×为× × ×的养母。(×××改名为×× ×。)
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│ 被 │
│ 收 │
│ 养 │
│ 人 │
│ 照 │
│ 片 │
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中华人民共和国× ×省× ×市公证处
公证员 (签名)
××××年×月×日
公证员 (签名)
××××年×月×日
注：本格式适用于生父母或孤儿的监护人作为送养人的情况
