┌─────┬─────────────────────────────┐
│用地单位 │ │
│ │ │
├─────┼─────────────────────────────┤
│通讯地址 │ │
│ │ │
├─────┼───────────┬───────┬─────────┤
│经办人 │ │ 办公电话 │ │
├─────┼───────────┼───────┼─────────┤
│登记编号 │ │联系人手机号 │ │
│ │ │ │ │
├─────┼───────┬───┴───────┴─────────┤
│宗地号 │ │ │
│及位置 ├───────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
│ ├───────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
│ ├───────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
│ ├───────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
│ ├───────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
├─────┼───────┴─────────────────────┤
│申请事项 │ │
│ │ │
├─────┼─────────────────────────────┤
│申请理由 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 年 月 日（盖章）│
└─────┴─────────────────────────────┘
