申请人：姓名____________性别__________年龄__________文化程度___________
职业__________住址____________联系电话_____________
被申请人：名称___________地址______________
申请行政复议时间：___________年_________月_______日
记录人：姓名__________单位_______________
问： (问明申请行政复议请求、主要事实及其理由等情况)
答：_____________________________________________________
_____________________________________________________(由申请人写明“以上记录经本人核对，符合口述。”)
申请人：(签名盖章)
年 月 日
年 月 日
附：1．有关材料 份。
2．证据目录清单及相关证据。行政复议申请书附件：
证据目录清单
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│ 序 │ 证据材料名称│ 证据来源│ 证明对象或内容│ 备 注│
│ 号 │ │ │ │ │
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提交人(申请人、第三人、被申请人)：
