申请人：姓名___________性别___________年龄___________职业______________
住址：__________________________(法人或者其他组织名称______________住所_______________法定代表人或者主要负责人姓名____________职务______________)
法定(委托)代理人：姓名___________单位_____________住址___________
联系电话：______________________
被申请人：名称_______________地址____________________
申请人不服被申请人 (具体行政行为) 现申请行政复议。
行政复议请求：_________________________
事实和理由：___________________________
此 致
(行政复议机关全称)
申请人：(签名或盖章)
年 月 日
年 月 日
附：1．申请书副本 份；
2．有关材料 份；
3．证据目录清单及相关证据。
