（）××字第××号 兹证明×××（男或女，××年×月×日出生，现住××省××市××街××号）于××年×月×日来到我处[或在××××（地点名称）]，在我的面前，在前面的×××声明书（委托书）上签名（或盖章）。 中华人民共和国××省××市（县）公证处 公证员（签名） ××年×月×日
