（）××字第××号 兹应票据持有人××××（或票据持有人的受托人××××）的申请（票据原件附后），本公证员于××年×月×日向票据付款人××××提示原票据，并要求其付款，遭其拒绝。 据此，本公证员证实，该票据项下付款确实遭到票据付款人拒绝。 中华人民共和国××省××市（县）公证处 公证员（签名） ××年×月×日
