（）字××第××号
兹证明遗赠人××（男或女 ，××年×月×日出生，现住××省××市××街××号）与扶养人××××（单位全称）的法定代表人（男或女，××年×月×日出生，现住××省××市××街××号）于××年×月×日自愿签定了前面的《遗赠扶养协议》，并在我的面前，在前面的协议上签名（盖章）。
××与××（单位名称）的代表人××签定上述协议的行为符合《中华人民共和国民法通则》第五十五条和《中华人民共和国继承法》的规定。
中华人民共和国××省××市（县）公证处
公证员（签名）
××年×月×日
公证员（签名）
××年×月×日
