( )××字第××号 根据××省××市户籍管理机关档案记载(或××单位公务人员档案记载),兹证明×××,(男或女,××年×月×日出生),原住××省××市××路××号(或现住在××国)从××年×月×日至××年×月×日曾用名为×××。 中华人民共和国××省××市(县)公证处 公证员(签名) ××年×月×日 注:1、本证明适用于当事人已在境外。 2、如当事人无法提供使用曾用名的确切时间,可不写“从××年×月×日至××年×月×日”字样。