（ ）××字第××号
经查××省××市（县）地方档案，兹证明至今未发现×××（男或女，××年×月×日出生，现住××××）于××年×月×日以前（或至××年×月×日）在中国居住期间是否受过刑事处分的档案记载。
中华人民共和国××省××市公证处
公证员（签名）
××年×月×日
公证员（签名）
××年×月×日
注：1、本证明适用于向美国申请定居使用。
2、必要时按要求还可同时再出具有两个证明人的〈声明书〉
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