（ ）××字第××号
兹证明债务人×××（应写明姓名、年龄、性别、职业、住址、身份证号码等内容，如果是法人单位应当写明单位全称、法定代表人、单位地址）因××××（债务依据及无法履行给付的原因），于××××年×月×日将债务标的××××（标的名称、数量、金额）提交我处。从即日起，债务人×××所欠债权人×××（应写明姓名、年龄、住址，如果是法人单位应当写明单位全称、法定代表人、单位地址）的上述债务已经履行。
中华人民共和国××市（县）公证处
公证员：×××（签名）
×年×月×日
公证员：×××（签名）
×年×月×日
