申请人：（基本情况）
被申请人：单位名称、地址、法定代表人姓名、职务等
申请事项：
（写明要求赔偿的具体数额等）
申请事由：
（写明事情的经过、起因和具体的后果等）
此致
被申请单位的名称
申请人：
年 月 日
附：
书证 份
物证 份
证人证言 份
证人姓名、工作单位、住址
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申请人：（基本情况）
被申请人：单位名称、地址、法定代表人姓名、职务等
申请事项：
（写明要求赔偿的具体数额等）
申请事由：
（写明事情的经过、起因和具体的后果等）
此致
被申请单位的名称
申请人：