委托人（姓名）______________ 性别 ___________________ 年龄_____________________
工作单位__________________________________________________________
委托单位名称 __________________________
联系地址_________________ 邮编________________________ 电话 _________________________
法定代表人____________________ 职务______________________________
代理人（姓名）_______性别________年龄________工作单位____________________
地址 ______________邮编 ____________电话___________
代理人（姓名） _____________性别 ________年龄 __________工作单位__________
地址 _______________邮编 ____________电话 _________________
委托人__________委托___________代表参加__________________________为_______________________________ 一案组织的听证。
代理人_______________________________的委托代理权限（代为申请回避，代为陈述、申辩并出示证据代为质证和辩论；代为要求中止和放弃听证；代为审核听证笔录等有关文书）为___________________________________
代理人________（签名或盖章）
年 月 日
