检 民行证收[ ] 号
今收到___________________________________________________________________________提供的下列证据材料原件：
……（具体列明证据材料）
签收人：
年 月 日
年 月 日
民事行政检察证据材料收据制作说明
一、本文书依据最高人民检察院《人民检察院民事行政抗诉案件办案规则》第十九条的规定制作。为人民检察院在收到案件当事人提供的证据材料原件，出具收据时使用。
二、使用中要注明收到的证据材料的种类及数量，可以续号填写。
三、本文书为单页，一式二份，一份给提供证据的当事人，一份附卷。
四、本文书由承办人签收。
