检 准延[ ] 号
______________：
你__________于_____年_____月______日以_____________号文书提请批准延长犯罪嫌疑人________的侦查羁押期限，经审查，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第_____条的规定，批准对犯罪嫌疑人________延长羁押期限_______个月（自_____年______月_____日起至____年______月______日止）。
年 月 日
（院印）
（院印）
第三联送达提请机关
批准延长侦查羁押期限决定书制作说明
一、本文书依据《刑事诉讼法》第一百二十四条、第一百二十五条、第一百二十六条、第一百二十七条和《人民检察院刑事诉讼规则》第二百二十一条、第二百二十二条、第二百二十三条、第二百二十四条、第二百二十五条、第二百二十六条的规定制作。为上级人民检察院批准下级人民检察院或侦查机关提请批准延长侦查羁押期限时使用。
二、本文书共三联，第一联统一保存备查，第二联附卷，第三联送达提请机关。
