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│ 编号│ 物品、文件名称│ 数量│ 单位│ 特 征│ 备 注│
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│批准人： │
│承办人： │
│领取人： │
│ 年 月 日 │
│ （院印） │
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注：本清单一式四份，一份统一保存，一份附卷，一份交被扣押物品、文件保管人，一份交领取人。
退还、返还扣押（调取）物品、文件清单制作说明
一、本文书依据《刑事诉讼法》第四十五条、第一百九十八条和《人民检察院刑事诉讼规则》第二百三十九条的规定制作。为人民检察院依法将调取或者扣押的与案件有关的物品、文件退还这原主或者返还被害人时使用。
二、本文书所列的名称、特征应与调取证据清单、扣押物品、文件清单相符。承办人与领取人查点核对后当场签字或盖章。本文书中“文件”包含邮件、电报。
三、本文书一式四份，一份统一保存备查，一份附卷，一份交被扣押物品、文件保管人，一份交领取人。四份清单使用同一编号。
