（××××）×刑初字第××号
自诉人……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）。
被告人……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）。
自诉人×××于××××年××月××日以被告人×××犯××罪，向本院提起控诉。本院受理后，依法审理了本案。
本院认为，……（简写驳回自诉的理由）。依照……（写明裁定所依据的法律条款项）的规定，裁定如下：
驳回自诉人×××对被告人×××的控诉。
如不服本裁定，可在接到裁定书的第二日起五日内，通过本院或者直接向××××人民法院提出上诉。书面上诉的，应交上诉状正本一份，副本×份。
审判员 ×××
××××年××月××日
（院印）
书记员 ×××
××××年××月××日
（院印）
书记员 ×××
