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┃原告： ┃
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┃被告： ┃
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┃法定代表人： 职务： ┃
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┃诉讼请求： ┃
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┃事实与理由： ┃
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┃证据和证据来源，证人姓名和住址： ┃
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┃ 此致 ┃
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┃ 人民法院 ┃
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┃ 起诉人： ┃
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┃ 年 月 日┃
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┃附：本诉状副本 份 ┃
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注：
1.本诉状供公民提起行政诉讼用，用钢笔或毛笔书写。
2.“原告”栏，应写明起诉人的姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。
3.“事实与理由”部分的空格不够用时，增加中页。
4.起诉状副本份数，应按被告的人数提交。
