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┃原告： ┃
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┃所在地址： ┃
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┃法定代表人： 职务： ┃
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┃被告： ┃
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┃法定代表人： 职务： ┃
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┃ ┃
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┃ ┃
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┃诉讼请求： ┃
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┃ ┃
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┃事实与理由： ┃
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┃ ┃
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┃ ┃
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┃证据和证据来源，证人姓名和住址： ┃
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┃ ┃
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┃ ┃
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┃ 此致 ┃
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┃ 人民法院 ┃
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┃ 起诉人： ┃
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┃ 年 月 日┃
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┃附：本诉状副本 份 ┃
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注：
1．本诉状供法人或其他组织提起行政诉讼用，用钢笔、毛笔书写或印刷。
2．分别写明原、被告的名称和所在地址及法定代表人（或代表人）的姓名、职务。
3．“事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。
4．“起诉人”署名栏应写明法人或其他组织全称，加盖单位公章。
