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　　委托人：　　　　　　　　　　　
　　受委托人：　　　　　　　　　　　　
　　受委托人：　　　　　 　　
　　现委托上述受委托人在我与　　　 因　　　纠纷一案中，作为我的仲裁代理人。　　
　　
　　代理人　　　 的代理权限为：　　
　　代理人　　　 的代理权限为：　　
　　委托人：